Перед применением лекарственных средств необходима консультация врача!
Скорая помощь Москвы - Сайт о лекарственных травах, сборах и растениях
Сортировать статьи по: дате | популярности | посещаемости | комментариям | алфавиту


Побочное действие лекарственных средств

1-12-2011, 15:52 Просмотров: 684

Побочное действие лекарственных средств


Неблагоприятные реакции на введение лекарственных веществ — одна из наиболее частых проблем, с которой приходится сталкиваться клиницисту, а также причина госпитализации. Чаще всего они встречаются при полипрагмазии и могут быть вызваны:

1. Ошибками при самостоятельном приеме назначенных врачом лекарств (характерно для пожилых людей).
2. Избыточным фармакологическим эффектом (например, гипотензия у больных, принимающих гипотензивные препараты).
3. Одновременным назначением лекарств, обладающих синергическими эффектами (например, аспирин и варфарин).
4. Цитостатическими реакциями, например: некроз печени вследствие приема ацетаминофена (панадол).
5. Иммунологическими реакциями (хинидиновая тромбоцитопения; СКВ, индуцированная гидралазином).
6. Генетически определенными дефектами ферментов (спровоцированная приемом примахина гемолитическая анемия при дефиците Г-6-ФД).
7. Идиосинкразическими реакциями (например, апластическая анемия, вызванная приемом хлорамфеникола).


Распознавание

Первостепенное значение имеет анамнез. Рассматриваются: 1) лекарства, продаваемые без рецепта и местно применяемые вещества; 2) предшествующая реакция на идентичные лекарства; 3) временная связь между назначением препарата и развитием клинических проявлений; 4) угасание проявлений после прекращения приема лекарства или снижения его дозы; 5) возврат клинических проявлений при осторожном повторном назначении препарата (при наличии минимально опасных реакций); 6) редко: а) биохимические нарушения, например, недостаточность Г-6-ФД эритроцитов как причина возникновения лекарственной гемолитической анемии; б) сывороточные антитела у больных с агранулоцитозом, тромбоцитопенией, гемолитической анемией.

Ниже перечислены клинические проявления побочных лекарственных реакций. Этот список не претендует на полноту.



I СИСТЕМНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Анафилаксия
Декстран
Инсулин
Йодированные медикаменты или рентгеноконтрастные вещества
Лидокаин
Пенициллин
Прокаин
Цефалоспорины 

Ангионевротический отек
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента 

Индуцированная медикаментами СКВ
Гидралазин
Изониазид
Йодированные препараты
Метилдопа
Прокаинамид
Сульфаниламиды
Тиоурацил
Фенитоин (дифенин)
Хинидин
Цефалоспорины 

Лихорадка
Аминосалициловая кислота
Амфотерицин В
Антигистаминные препараты
Пенициллин 

Гиперпирексия
Антипсихотические лекарственные средства 

Сывороточная болезнь
Аспирин
Пенициллины
Пропилтиоурацил
Сульфаниламиды


II ЭНДОКРИННЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Синдром, сходный с болезнью Аддисона
Бусульфан Кетоконазол 

Галакторея (иногда аменорея)
Метилдопа
Трициклические антидепрессанты
Фенотиазины 

Гинекомастия
Антагонисты кальциевых каналов
Гликозиды
Гризеофульвин
Изониазид
Метилдопа
Спиронолактон
Тестостерон
Фенитоин
Эстрогены

Нарушение полового влечения и потенции
В-Блокаторы
Большие транквилизаторы
Гуанетидин
Диуретики
Клонидин
Метилдопа
Пероральные контрацептивы
Препараты лития
Седативные

Нарушения функции щитовидной железы
Амиодарон
Ацетазоламид (диакарб)
Йодированные препараты
Клофибрат
Колестипол и никотиновая кислота
Пероральные контрацептивы
Препараты лития
Соли золота
Сульфаниламиды
Толбутамид
Фенилбутазон (бутадион)
Фенитоин
Фенотиазины
Хлорпропамид


III НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

Гипербилирубинемия
Рифампицин 

Гиперкальциемия
Антациды с всасывающимися щелочами 
Витамин D 
Тиазиды 

Гипергликемия 
Глюкокортикоиды 
Гормон роста
Диазоксид
Пероральные контрацептивы 
Тиазиды
Фуросемид 
Хлорталидон 
Энкаинид
Этакриновая кислота 

Гипогликемия 
Инсулин 
Пероральные гипогликемизирующие средства
Хинин

Гиперкалиемия 
Амилорид 
Гепарин
Дигиталисная передозировка 
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента 
Препараты калия в лекарственных препаратах 
Препараты калия, включая заменители соли 
Препараты лития
Спиронолактон
Сукцинилхолин
Триамтерен
Цитостатические лекарственные средства 

Гипокалиемия
Алкалоз, вызванный щелочами
Амфотерицин В
Витамин В12
Гентамицин
Диуретики
Злоупотребление слабительными
Инсулин
Минералокортикоиды, некоторые глюкокортикоиды
Осмотические диуретики
Симпатомиметики
Теофиллин
Тетрациклин 

Гиперурикемия
Аспирин
Переедание
Тиазиды
Фуросемид
Цитостатические лекарственные средства
Этакриновая кислота

Гипонатриемия

1. Вследствие разведения крови:

Винкристин 
Диуретики
Карбамазепин 
Хлорпропамид 
Циклофосфамид


2. В результате истощения запаса солей:

Диуретики
Клизмы
Маннитол


Метаболический ацидоз 
Ацетазоламид 
Паральдегид 
Салицилаты 
Спиронолактон


IV ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Угри
Анаболические и андрогенные стероиды 
Глюкокортикоиды
Изониазид 
Йодированные лекарственные средства
Пероральные контрацептивы
Препараты брома 
Алопеция 
Гепарин 
Пероральные контрацептивы (синдром отмены) 
Цитостатические лекарственные средства
Этионамид

Экзема
Антигистаминные средства местного применения 
Антимикробные средства местного применения 
Каптоприл
Крем и лосьон (консерванты) 
Ланолин
Местноанестезирующие препараты 

Полиморфная эритема или синдром Стивена—Джонсона
Барбитураты 
Кодеин 
Пенициллины 
Салицилаты 
Сульфаниламиды 
Сульфоны 
Тетрациклины 
Тиазиды 
Фенилбутазон 
Фенитоин 
Хлорпропамид 

Узловатая эритема
Пероральные контрацептивы
Сульфаниламиды
Фенотиазины

Эксфолиативный дерматит
Барбитураты
Пенициллины
Соли золота
Сульфаниламиды
Фенитоин
Хинидин 

Стойкая лекарственная сыпь
Барбитураты
Каптоприл
Салицилаты
Сульфаниламиды
Фенилбутазон
Хинин

Гиперпигментация
Блеомицин
Бусульфан
Гипервитаминоз А
Кортикотропин
Пероральные контрацептивы
Соли золота
Фенотиазины
Хлорохин и другие противомалярийные препараты
Циклофосфамид 

Лихеноидные высыпания
Аминосалициловая кислота
Метилдопа
Противомалярийные препараты
Соли золота
Фенотиазины
Хлорпропамид 

Фотодерматиты
Гризеофульвин
Каптоприл
Налидиксовая кислота
Пероральные контрацептивы
Сульфаниламиды
Сульфанилурацил
Тетрациклины, частично демеклоциклин
Тиазиды
Фенотиазины
Фуросемид
Хлордиазепоксид

Пурпура (см. также тромбоцитопения)
Аллопуринол
Ампициллин
Аспирин
Глюкокортикоиды 

Неспецифическая сыпь
Аллопуринол
Ампициллин
Барбитураты
Индапамид
Метилдопа
Фенитоин 

Некроз кожи
Варфарин

Эпидермальный токсический некролиз (буллезный)
Аллопуринол
Барбитураты
Налидиксовая кислота
Пенициллины
Препараты брома
Препараты йода
Сульфаниламиды
Фенилбутазон
Фенитоин 

Крапивница
Аспирин
Барбитураты
Каптоприл
Пенициллины
Сульфаниламиды
Эналаприл


V ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Агранулоцитоз (см. также панцитопения)
Индометацин
Каптоприл
Карбимазол
Метимазол
Оксифенбутазон
Пропилтиоурацил
Соли золота
Сульфаниламиды
Толбутамид
Трициклические антидепрессанты
Фенилбутазон
Фенотиазины
Хлорамфеникол
Цитостатические препараты 

Нарушения свертываемости или гипотромбинемия
Моксалактам
Цефамандол
Цефаперазон 

Эозинофилия
Аминосалициловая кислота
Имипрамин
L-триптофан
Метотрексат
Нитрофурантоин
Прокарбазин
Сульфаниламиды
Хлорпропамид
Эритромицина эстолат 

Гемолитическая анемия
Аминосалициловая кислота
Дапсон
Изониазид
Инсулин
Леводопа
Мелфалан
Метилдопа
Мефенамовая кислота
Пенициллины
Прокаинамид
Рифампин 
Сульфаниламиды
Фенацетин
Хинидин
Хлорпромазин
Цефалоспорины

Гемолитическая анемия (при дефиците Г-6-ФД) См. табл. 135-3

Лейкоцитоз
Глюкокортикоиды
Препараты лития

Лимфаденопатия
Примидон Фенитоин

Мегалобластическая анемия
Антагонисты фолиевой кислоты
Оксид азота
Пероральные контрацептивы
Примидон
Триамтерен
Триметоприм
Фенитоин
Фенобарбитал 

Панцитопения (апластическая анемия)
Зидовудин (АЗТ)
Карбамазепин
Мефенитоин
Соли золота
Сульфаниламиды
Триметадион
Фенилбутазон
Фенитоин
Хинакрин
Хлорамфеникол
Цитостатические лекарственные препараты

Изолированная аплазия эритроцитарного ростка
Азатиоприн
Изониазид
Фенитоин
Хлорпропамид

Тромбоцитопения (см. также панцитопения)

Аспирин
Ацетазоламин
Гепарин
Изониазид
Индометацин
Карбамазепин
Карбенициллин
Метилдопа
Моксалактам
Соли золота
Тиазиды
Тикарциллин
Фенилбутазон
Фенитоин и другие гидантоины
Фуросемид
Хинидин
Хинин
Хлорпропамид
Хлорталидон


VI СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Обострение стенокардии
а-Б локаторы
Вазопрессин
Гидралазин
Избыток тироксина
Метисергид
Миноксидил
Нифедипин
Окситоцин
Синдром отмены р-блокаторов
Эрготамин 

Аритмии
Адриамицин
Антиаритмические лекарственные средства
Антихолинэстеразные препараты
Атропин
В-блокаторы
Верапамил
Препараты дигиталиса
Препараты лития
Симпатомиметики
Тиреоидине гормоны
Трициклические антидепрессанты
Фенотиазины
Эметин 

Атриовентрикулярная блокада
Верапамил
Клонидин
Метилдопа

Кардиомиопатия
Адриамицин Даунорубицин (рубромицин)
Препараты лития
Симпатомиметики
Сульфаниламиды
Фенотиазины
Эметин

Задержка жидкости в организме или ЗСН
Антагонисты кальция
В-Блокаторы
Индометацин
Маннитол
Миноксидил
Стероиды
Фенилбутазон
Эстрогены 

Артериальная гипотензия
Антагонисты кальция
Диуретики
Леводопа
Морфин
Нитроглицерин
Протамин
Фенотиазины
Хинидин
Цитратная кровь

Артериальная гипертензия
Глюкокортикоиды
Ингибиторы МАО и симпатомиметики
Кортикотропин
НПВС
Пероральные контрацептивы
Симпатомиметики
Синдром отмены клонидина
Трициклические антидепрессанты и симпатомиметики
Циклоспорин 

Перикардит 
Гидралазин
Метисергид
Прокаинамид Эметин 

Тромбоэмболия
Пероральные контрацептивы


VII ПРОЯВЛЕНИЯ СО СТОРОНЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Обструкция дыхательных путей
В-блокаторы
НПВС
Пенициллины
Пентазоцин
Стрептомицин
Тартразин (лекарственные средства с желтой окраской)
Холинергические препараты
Цефалоспорины

Кашель
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента 

Отек легких
Героин
Метадон
Пропоксифен
Рентгеноконтрастные вещества 

Инфильтраты в легких
Азатиоприн
Амиодарон
Ацикловир
Блеомицин
Бусульфан
Кармустин
Мелфалан
Метисергид
Метотрексат
Митомицин С
Нитрофурантоин
Прокарбазин 
Сульфаниламиды
Хлорамбуцил 
Циклофосфамид


VШ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Холестатическая желтуха
Анаболические стероиды
Андрогены
Метимазол
Нитрофурантоин
Пероральные контрацептивы
Соли золота
Фенотиазины
Хлорпропамид
Эритромицин эстолат

Запор или кишечная непроходимость
Алюминия гидроокись
Бария сульфат
Верапамил
Железа сульфат
Ионообменные смолы
Кальция карбонат
Опиаты
Трициклические антидепрессанты
Фенотиазины 

Диарея или колит
Антибиотики (широкого спектра)
Колхицин
Препараты дигиталиса
Магний в антацидах
Метилдопа

Диффузная гепатоцеллюлярная недостаточность
Аллопуринол
Аминосалициловая кислота
Ацетаминофен (парацетамол)
Верапамил
Галотан
Глибурид
Дапсон
Зидовудин (АЗТ)
Изониазид
Ингибиторы моноаминоксидазы
Кетоконазол
Метилдопа
Метоксифлуран
Метотрексат
Натрия вальпроат
Ниацин
Нитрофурантоин
Нифедипин
Пиридиум
Пропилтиоурацил
Пропоксифен
Рифампин
Салицилаты
Сульфаниламиды
Тетрациклины
Фенитоин
Эритромицин эстолат
Этионамид 

Изъязвления кишечника
Калия хлорид, покрытый оболочкой 

Нарушения всасывания
Аминосалициловая кислота
Антибиотики (широкого спектра действия)
Колхицин
Неомицин
Фенитоин
Фенобарбитал
Холестирамин
Холестирол
Цитостатические препараты 

Тошнота или рвота
Дигиталис
Железа сульфат
Калия хлорид
Леводопа
Опиаты
Теофиллин
Тетрациклины
Эстрогены 

Изменения в полости рта
1. Гиперплазия десен: Антагонисты кальция Фенитоин Циклоспорин
2. Воспаление слюнных желез Бретилий

Гуанетидин
Йодированные лекарственные средства 
Клонидин
Фенилбутазон

3. Нарушение вкуса:

Бигуаниды 
Гризеофульвин 
Каптоприл 
Метронидазол 
Пеницилламин 
Препараты лития
Рифампицин

4. Изъязвления:

Аспирин
Генцианвиолет
Изопротеренол (сублингвальное введение)
Панкреатин
Цитостатические препараты 


Панкреатит
Азатиоприн
Глюкокортикоиды
Опиаты
Пероральные контрацептивы
Сульфаниламиды
Тиазиды
Фуросемид
Этакриновая кислота 

Язва желудка или желудочное кровотечение
Аспирин
Глюкокортикоиды
НПВС
Этакриновая кислота


IX ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕКИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Дисфункция мочевого пузыря
Антихолинергические препараты 
Дизопирамид 
Ингибиторы 
МАО
Трициклические антидепрессанты

Камнеобразование
Ацетазоламид
Витамин D

Нарушение концентрационной способности почек с полиурией (или нефро-генный несахарный диабет)
Витамин D
Демеклоциклин
Метоксифлюран
Препараты лития 

Геморрагический цистит
Циклофосфамид 

Интерстициальный нефрит
Аллопуринол
Пенициллины, особенно метициллин
Тиазиды
Фениндион
Фуросемид 

Нефропатии
Обусловленные анальгетиками (фенацетин) 

Нефротический синдром
Каптоприл
Пеницилламин
Пробенецид
Соли золота
Фениндион 

Обструктивная уропатия
Экстраренальная: метисергид
Интраренальная: цитостатические препараты 

Почечная дисфункция
НПВС
Триамтерен
Циклоспорин 

Почечный канальцевый ацидоз
Амфотерицин В
Ацетазоламид
Продукты разрушения тетрациклинов

Канальцевый некроз почек
Аминогликозиды
Амфотерицин В
Йодсодержащие контрастные вещества
Колистин
Метоксифлуран
Полимиксин
Сульфаниламиды
Тетрациклины
Циклоспорин


X НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Обострение миастении
Аминогликозиды Полимиксины 

Экстрапирамидные расстройства
Бутирофеноны (галоперидол) 
Леводопа 
Метилдопа 
Метоклопрамид 
Пероральные контрацептивы 
Трициклические антидепрессанты
Фенотиазины 

Головная боль 
Гидралазин
Глицерола тринитрат 
Индометацин
Эрготамин (синдром отмены) 

Периферическая невропатия
Амиодарон 
Винкристин 
Гидралазин 
Глютетимид 
Демеклоциклин
Дизопирамид 
Изониазид 
Клофибрат 
Метисергид 
Метронидазол 
Налидиксовая кислота 
Нитрофурантоин 
Полимиксин, колистин 
Прокарбазин 
Стрептомицин 
Толбутамид
Трициклические антидепрессанты
Фенитоин
Хлорамфеникол 
Хлорохин
Хлорпропамид 
Этамбутол
Этионамид

Псевдоопухоль головного мозга (или внутричерепная гипертензия)
Амиодарон 
Гипервитаминоз 
А Глюкокортикоиды, минералокортикоиды 
Пероральные контрацептивы 
Тетрациклины 

Судороги 
Амфетамины 
Аналептики 
Винкристин
Изониазид
Лидокаин
Налидиксовая кислота 
Пенициллины 
Препараты лития
Теофиллин
Трициклические антидепрессанты 
Фенотиазины
Физостигмин 

Инсульт
Пероральные контрацептивы


XI ГЛАЗНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Катаракта
Бусульфан
Глюкокортикоиды
Фенотиазины
Хлорамбуцил 

Нарушения восприятия цвета
Барбитураты
Метаквалон
Препараты дигиталиса
Стрептомицин Тиазиды 

Отек роговицы
Пероральные контрацептивы

Помутнение роговицы
Витамин D
Индометацин
Хлорохин 
Глаукома
Мидриатики
Симпатомиметики
Неврит зрительного нерва
Аминосалициловая кислота
Изониазид
Пеницилламин
Стрептомицин
Фенилбутазон
Фенотиазины
Хинин
Хлорамфеникол
Этамбутол 
Ретинопатия
Фенотиазины
Хлорохин


XII БОЛЕЗНИ УХА

Глухота
Аминогликозиды 
Аспирин 
Блеомицин 
Нортриптилин 
Фуросемид 
Хинин 
Хлорохин 
Эритромицин 
Этакриновая кислота 
Вестибулярные нарушения
Аминогликозиды
Хинин


ХШ СКЕЛЕТНО-МЫШЕЧНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Поражение костей
1.Остеопороз
Гепарин
Глюкокортикоиды 
2. Остеомаляция
Алюминия гидроксид
Глютетимид
Противосудорожные препараты 
Миопатия или миалгия
Амфотерицин В
Глюкокортикоиды
Клофибрат
Пероральные контрацептивы
Хлорохин
Миозит
Гемфиброзил
Ловастатин


XIV ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Делирий или спутанность сознания
Амантадин 
Аминофиллин 
Антидепрессанты 
Антихолинергические препараты 
Глюкокортикоды 
Изониазид 
Леводопа 
Метилдопа 
Пенициллины 
Препараты дигиталиса 
Седативные и снотворные 
Фенотиазины 
Циметидин 
Депрессия
Амфетамин (синдром отмены)
В-блокаторы
Гипотензивные средства центрального действия (резерпин, метилдопа, клонидин) 
Глюкокортикоиды
Леводопа 
Сонливость
Антигистаминные
Большие транквилизаторы
Клонидин
Метилдопа
Нейролептики
Трициклические антидепрессанты

Галлюцинаторные состояния
Амантадин 
В-Блокаторы 
Леводопа 
Меперидин 
Наркотики 
Пентазоцин
Трициклические антидепрессанты
Гипомания, мания или возбуждение
Глюкокортикоиды 
Ингибиторы 
МАО
Леводопа 
Симпатомиметики 
Трициклические антидепрессанты

Реакции параноидные или шизофреноподобные
Амфетамины
Глюкокортикоиды 
Ингибиторы 
МАО 
Леводопа
Лизергиновая кислота 
Препараты брома 
Трициклические антидепрессанты 
Расстройства сна
Анорексигенные средства 
Ингибиторы 
МАО
Леводопа 
Симпатомиметики

Оценка состояния питания

1-12-2011, 15:27 Просмотров: 719

Оценка состояния питания


Ожирение и выраженные нарушения питания могут быть распознаны при изучении анамнеза и клиническом обследовании, но незначительные проявления недостаточности питания часто просматриваются, особенно при наличии отеков. Количественная оценка состояния питания (табл. 190-1) позволяет своевременно обнаружить опасные для жизни нарушения и оценить положительные сдвиги, когда начинается восстановление. Объективные показатели состояния питания коррелируют с заболеваемостью и смертностью, однако ни один из показателей не имеет прогностической значимости у конкретного больного.


Оценка энергетической потребности

Для выработки общего плана управления питанием следует принять во внимание слагаемые ежедневных энергетических затрат:

1) основной обмен (основные энергетические затраты — ОЭЗ);

2 ) затраты, связанные с физической активностью;

3) пищевой термогенез;

4) затраты, связанные с заболеванием.

Ежедневные энергетические потребности могут быть рассчитаны по формуле Харриса—Бенедикта:

ОЭЗ женщины = 665 + (9,5 х М) + (1,8 х Р) (4,7 х В) ккал в сутки;
ОЭЗ мужчины = 66 + (13,7 х М) + (5 х Р) - (6,8 х В) ккал в сутки,

где М — обычная или определяемая в данное время масса тела (кг), Р — рост (см), В — возраст (в годах).

Энергия физической активности составляет не менее 1/3 от общих энергетических расходов и может варьировать от 1,5 до 85 ккал/кг массы тела в час. Пищевой термогенез является результатом выработки тепла или энергии (сверх ОЭЗ) в результате приема пищи. При смешанном пищевом рационе энергетические затраты возрастают на 6-10% выше базального уровня. В случае серьезного заболевания ежедневная энергетическая потребность увеличивается незначительно:

• легкое заболевание, ОЭЗ + 10%;

• заболевание умеренной тяжести, ОЭЗ + 25%;

• тяжелое заболевание, ОЭЗ + 50%;

• мальабсорбция: ОЭЗ + 2,5 х потерю жиров с калом [эквивалентна экскреции жиров (г) х 38 кДж/г (9 ккал/г)].

Даже при тяжелом течении заболевания энергетическая потребность редко превышает 12 500 кДж/сут (3000 ккал в сутки).


Баланс азота

Подсчет баланса азота (потребление азота минус выделение азота) позволяет оценить адекватность пищевого рациона и режима питания (табл. 190-1). После прекращения роста скорость анаболических и катаболических процессов приходит в равновесие (баланс азота равен нулю). При катаболических состояниях (травма, инфекции, ожоги) возрастает потеря азота и, как следствие, растет отрицательный азотный баланс. Потребление азота (с пищей) это потребление белка, деленное на 6,25. Обычно 95% азота выделяется с мочой в виде мочевины, остальное (примерно 2,5 г) — с калом и через кожу (с потом). Следовательно, общее суточное выделение азота равняется суточной потере азота с мочой + 2,5 г. Оценка азотного баланса дает возможность взглянуть изнутри на состояние питания за время наблюдения, но не на белковые или энергетические запасы при недостаточности или избыточности питания.


«Тощая» масса тела (ТМТ)

При отсутствии отеков масса тела, рассчитанная как процент от идеальной, служит полезным индикатором жировой ткани плюс ТМТ. Идеальная масса тела может быть вычислена по стандартной таблице рост/масса тела (табл. 190-2) или как представлено ниже:

для женщин: 45 кг для первых 152 см роста плюс 0,9 кг для каждого последующего сантиметра свыше 152 см; для мужчин: 48 кг для первых 152 см роста плюс 1,1 кг для каждого последующего сантиметра свыше 152 см. Снижение отношения измеренная масса тела/идеальная масса тела до 80 % или менее того обычно сигнализирует о недостаточном белково-энергетическом питании.

Скелетная мускулатура составляет около 30 % ТМТ. Для определения ТМТ требуется лишь калипер и сантиметровая лента. Измеряют толщину кожной складки над трехглавой мышцей на середине расстояния между локтевым и лопаточным выступами. Кожную складку измеряют калипером в мм. Величину окружности мышц на середине плеча вычитают из величины окружности середины плеча и толщины кожной складки по формуле, приведенной в табл. 190-1. Нормальные границы показателей толщины кожной складки и окружности мышц так широки, что их величины в большинстве случаев используют как исходные для конкретных лиц.

Так как выделение креатинина является производным от количества скелетной мускулатуры, мышечную массу можно вычислить путем сравнения отношения экскреции креатинина с мочой (г/сут) к росту (см) или к идеальному уровню выделения креатинина с мочой (23 мг/кг массы тела в сутки для мужчин и 18 мг/кг — для женщин).

 

Таблица 190-1 Показатели состояния питания


 
Дефицит
 
Норма 
0-3
Мягкий
-1
Умеренны» 
-2
i Выраженные
-3
Азотный баланс (г/сут):

Потребление белка (г) / 6,25 -  [суточная экскреция с мочой азота  мочевины (г) + 2,5]

 
 
 
 
Масса тела: Реальная масса тела / Идеальная масса тела *100
100
80
70-80
Меньше 70
Жировая ткань: Толщина кожной складки (мм) над трехглавой мышцей плеча
Мужчины: 8-23 Женщины: 10-30
 
 
 
«Тощая» масса тела: 
Окружность мышц в середине плеча (см)
Окружность плеча — 0,314 х (толщину складки над трехглавой мынп
Мужчины: ней) 25,3 Женщины: 23,2
 
 
 
Суточная экскреция с мочой креатинина/ростовой индекс (мг/см)
Мужчины: 10,5 Женщины: 5,8
8,4-9,5
4,6-5,2
7,4-8,4 
4,1-4,6
<7,4 
<4,1
Содержание белка: 
Трансферрин сыворотки 
Альбумин сыворотки (г/л)
 
200-260 
40
 
180-200 
35-39
 
160-180 
25-30
 
<160
<25
Иммунная функция: 
Общее количество лимфоцитов/мкл 
Кожный тест (мм индурации) (туберкулин/РРД, Candida, стрептокиназа или стрептодорназа, эпидемический паротит)
 
>180
>10
 
1500-1800
5-10
 
900-1500
0-5
 
<900 
0

 

Таблица 190-2 Предполагаемая масса тела в возрасте 25 — 59 лет, основанная на расчете минимального уровня смертности*


Пределы массы тела (кг)
 
Рост, см
Низкая
Средняя
Высокая
МУЖЧИНЫ
157,5
58,11-60,84
59,47-64,01
62,65-68,10
160,0
59,02-61,74
60,38-64,92
63,56-69,46
162,6
59,93-62,65
61,29-65,83
64,47-70,82
165,1
60,84-63,56
62,20-67,19
65,38-72,64
167,6
61,74-64,47
63,11-68,55
66,28-74,46
170,2
62,65-65,83
64,47-69,92
67,65-71,73
172,7
63,56-67,19
65,83-71,28
69,01-78,09
175,3
64,47-68,55
67,19-72,64
70,37-79,90
177,8
65,38-69,92
68,55-74,00
71,73-81,72
180,3
66,28-71,28
69,92-75,36
73,09-83,54
182,9
67,65-72,64
71,28-77,18
74,46-85,35
185,4
69,01-74,46
72,64-79,00
76,27-87,17
188,0
70,37-76,27
74,46-80,81
78,09-89,44
190,5
71,73-78,09
75,82-82,63
79,90-91,71
193,04
73,55-79,90
77,63-84,90
82,17-93,98
ЖЕНЩИНЫ
147,3
46,31-50,39
49,49-54,93
53,57-59,47
149,9
46,76-51,30
50,39-55,84
54,48-60,84
152,4
47,22-52,21
51,30-57,20
55,39-62,20
154,9
48,12-53,57
52,21-58,57
56,75-63,56
157,5
49,03-54,93
53,57-59,93
58,11-64,92
160,0
50,39-56,30
54,93-61,29
59,47-66,74
162,6
51,76-57,66
56,30-62,65
60,84-68,55
165,1
53,12-59,02
57,66-64,01
62,20-70,37
167,6
54,48-60,38
59,02-65,38
63,56-72,19
170,18
55,84-61,74
60,38-66,74
64,92-74,00
172,72
57,20-63,11
61,74-68,10
66,28-75,82
175,26
58,57-64,47
63,11-69,46
67,65-77,18
177,8
59,93-65,83
64,47-70,82
69,01-78,54
180,34
61,29-67,19
65,83-72,19
70,37-79,90
182,88
62,65-68,55
67,19-73,55
71,73-81,27

 

Внутренние органы

Масса внутренних органов составляет 20 % от ТМТ. При неадекватности пищевого рациона снижается синтез белка, нарушается метаболизм; выраженная недостаточность питания повреждает иммунную систему. Содержание альбумина и транс-феррина в сыворотке крови — чувствительный индикатор содержания белка во внутренних органах. Трансферрин с периодом полужизни 8 дней — показатель синтеза белка после восстановительного питания.

Иммунокомпетентная система требует нормального содержания белка в пище (см. табл. 190-1). Снижение числа лимфоцитов и отсутствие реакции организма на кожные антигены (Candida albicans, эпидемический паротит, стрептокиназа), стреп-тодорназа и туберкулин (РРД) сопровождаются увеличением заболеваемости и летальности. Эти параметры могут вернуться к нормальным в течение недель при начале восполнения белково-энергетической недостаточности. Начавшись, процесс восстановительного лечения у больного с недостаточностью питания требует еженедельного мониторирования массы тела, уровня альбумина, выделения креатини-на, измерения окружности плеча (посередине), толщины кожной складки и иммунных реакций.

"Допускается (при взвешивании в помещении) наличие одежды (массой 2,25 кг для мужчин и 1,36 кг для женщин и обуви с каблуками до 2,5 см). Источник: Metropolitan Life Insurance Co, 1983.

Рак кожи

1-12-2011, 15:23 Просмотров: 735

Рак кожи


Базально-клеточная карцинома

Самая распространенная форма рака кожи; чаще локализуется на подвергаемой облучению солнечным светом поверхности кожи, особенно на лице.

Предрасполагающие факторы. Хроническое воздействие ультрафиолетового облучения, ионизирующей радиации, неорганических соединений мышьяка (фов-леров раствор, парижская зелень) на людей со светлой кожей, веснушками, блондинов.

Типы. Описаны пять основных типов: 1) узловато-язвенный (наиболее часто встречающийся); 2) поверхностный (напоминает экзему); 3) пигментированный (ошибочно принимают за меланому); 4) склеродермоподобный (напоминает бляшку с телеангиэктазией; наиболее агрессивная форма характеризуется кератозом); 5) ороговевший (базально-клеточный рак).

Клинические проявления. Классически это «жемчужный», полупрозрачный, гладкий узелок с надвигающимся на окружающую кожу краем и поверхностной телеангиэктазией.

Лечение. Хирургическое удаление опухоли; метастазы возникают редко и располагаются в непосредственной близости.


Плоскоклеточная карцинома

Встречается значительно реже, чем базально-клеточный рак, но вероятность ме-тастазирования выше.

Предрасполагающие факторы. Конституциональный тип: блондины со светлой кожей; хроническое воздействие ультрафиолетовых лучей, неорганических соединений мышьяка или ионизирующего излучения; предшествующий ожог или другие рубцовые изменения кожи (рубцовая карцинома).


Основные типы:

1. Болезнь Боуэна: эритематозное пятно или бляшка, часто с чешуйками, без инвазивного роста, процесс ограничивается вовлечением эпидермиса и его придатков.

2. Рубцовая карцинома: подозрение возникает при внезапном изменении предшествующего стабильного течения рубца, особенно, если возникает изъязвление или образуются узлы.

3. Бородавчатая карцинома: наиболее часто располагается на подошвенной части стоп; низкая степень озлокачествления, но может быть ошибочно принята за обычную бородавку.

Клинические проявления: гиперкератозные папулы или узлы, могут изъязвляться. Лечение: хирургическое иссечение, рентгенотерапия в особых случаях.

Прогноз благоприятный, когда причиной является воздействие ультрафиолетовых лучей; менее благоприятный, если рак развивается в защищенных от света областях или связан с ионизирующим излучением.


Злокачественная меланома

Наиболее опасная злокачественная опухоль кожи. Обладает высокой способностью к метастазированию; в случае распространения метастазов — прогноз неблагоприятный.

Предрасполагающие факторы. Конституциональный тип: люди со светлой кожей и веснушками; длительная инсоляция; случаи меланомы в семье; диспластиче-ский невус-синдром (аутосомно-доминантное нарушение с множественный невуса-ми характерного вида и меланомой кожи); наследственный невус (особенно, если он больше 10 см в диаметре).

Типы. 1. Поверхностная распространенная меланома — наиболее частый тип, начинается с фазы первоначального радиального роста, предшествующего инвазии.

2. Ограниченный предраковый меланоз (Lentigo maligna melanoma): очень длительная фаза радиального роста предшествует инвазии; злокачественное лентиго (меланомные пятнышки — веснушки Хатчисона) — предшественник поражения; наиболее характерно для пожилых людей и на участках кожи, подверженных воздействию солнечных лучей (особенно лицо).

3. Лентигиноз конечностей (Acral lentiginous): наиболее распространенная форма у темнокожих больных; располагается на подошвах, стопах, слизистых оболочках, ногтевых ложах и в переходных зонах (от слизистой к коже); заболевание напоминает ограниченный предраковый меланоз, но более агрессивно по течению.

4. Узловатый: как правило, плохой прогноз из-за начально инвазивного роста.

Клинические проявления. Обычно пигментированные (изредка немеланино-вые), цвет очагов опухоли может быть различным, но чаще всего красный, белый и (или) голубой, синий, в дополнение к коричневому и (или) черному. Особое подозрение должны вызывать пигментированные поражения кожи диаметром свыше 6 мм, асимметричные, с неровной поверхностью или разноцветные.

Прогноз. Наилучший, если очаг поражения кожи тонкий, без признаков метастатического распространения; если же нарастает толщина или имеются признаки метастазирования, прогноз ухудшается.

Лечение. Раннее распознание и удаление — лучшее лечение; метастазирование опухоли требует проведения химио- или иммунотерапии.

Поражения кожи, имеющие общеклиническое значение

1-12-2011, 15:16 Просмотров: 696

Поражения кожи, имеющие общеклиническое значение


Папуло-сквамозные поражения

Проявляются в виде папул и шелушащихся пятен.


Псориаз

Хроническое рецидивирующее заболевание. Классический вид очага поражения — четко отграниченная эритематозная бляшка с серебристо-белой поверхностью. Преимущественное расположение — разгибательные поверхности (колени, локти, ягодицы), в процесс могут вовлекаться ладони и волосистая часть головы (особенно передний край лба). Часто сопутствуют псориатический артрит и изменения ногтей (онихолиз, исчерченность или утолщение ногтевой пластинки с накоплением избытка кератина в подногтевом пространстве).

Лечение. Поддержание нормальной влажности кожи, местное применение глю-кокортикоидов, дегтярной мази, псоралена в сочетании с УФ-облучением, мето-трексат — в тяжелых прогрессирующих случаях.


Розовый лишай (Pityriasls rosea)

Самоограничивающееся заболевание длительностью 4-8 нед. Сперва возникает одиночное круглое или овальное пятно, эритематозное или цвета «красной рыбы» (пятно-предвестник) с периферическим чешуйчатым ободком. В течение 5-7 дней генерализованная сыпь распространяется по телу и проксимальным отделам конечностей. Очаги поражения идентичны, но меньших размеров, чем пятно-предвестник, и расположены симметрично. Напоминает расположение очагов при вторичном сифилисе.

Лечение направлено на коррекцию симптомов; при прурите дают внутрь анти-гистаминные средства, местно — глюкокортикоиды, ультрафиолетовое облучение в некоторых случаях.


Плоский лишай (Lichen planus)

Хроническое заболевание неизвестной этиологии, может развиваться при приеме некоторых лекарств и хроническом течении заболевания «трансплантат против хозяина». Очаги поражения плоские, полигональной формы, фиолетового цвета, зудящие.

Лечение. Местное применение глюкокортикоидов.


Экзематозные поражения


Атопический дерматит

Один из компонентов атонической триады: сенная лихорадка, астма и экзема. Течение заболевания, как правило, хроническое, интермиттирующее, сопровождается сильным зудом. Клиническая картина характеризуется образованием чешуйчатых эритематозных пятен, пузырьков, струпов, трещин кожи. Чаще всего поражения кожи располагаются на сгибательной поверхности с прогрессирующим вовлечением локтевых и подколенных ямок; в тяжелых случаях развивается генерализованная эритродермия. Большинство больных атоническим дерматитом — хронические носители Staphylococcus aureus в полости носа и на коже.

Лечение. Следует избегать применения раздражающих кожу веществ. Гидратация кожи. Местное — глюкокортикоиды. Лечение очагов инфекции. Системное назначение глюкокортикоидов только при выраженных обострениях.


Rhus-дерматит (поражения кожи после контакта с растениями)

Вульгарный везикулярный мокнущий, с образованием струпов дерматит, развивающийся вторично как следствие реакции гиперчувствительности замедленного типа после контакта с соком или смолой растений рода Rhus (ива, дуб и др.). Поражение развивается в местах контакта. Характерно линейное расположение везикул.

Лечение. Избегать сенсибилизирующих агентов; местное (в выраженных случаях системное) применение глюкокортикоидов.


Себорейный дерматит

Хронический неинфекционный процесс с характерными эритематозными пятнами, покрытыми сальными, желтоватыми чешуйками. Поражения расположены на волосистой части головы, бровях, в носогубных складках, подмышечных впадинах, на груди и за ушами.

Лечение. Местно применяют глюкокортикоиды, не содержащие фтора; дегтярный шампунь, салициловую кислоту или сульфид селена.


Кожные инфекции и инвазии


Импетиго

Поверхностное инфекционное поражение кожи, вызываемое 5. aureus или чаще р-гемолитическим стрептококком группы А. Отличительной чертой является сыпь, начинающаяся с мелких везикул, превращающихся в эрозии, покрытые «медовыми» корками. Появление булл в большинстве случаев связано с инфекцией 5. aureus. Очаги импетиго могут располагаться повсюду, но чаще всего на лице.

Лечение. Соблюдение личной гигиены; выбор перорального антибиотика определяется чувствительностью возбудителя (см. гл. 41).


Рожа

Поверхностный целлюлит. Чаще располагается на лице. Клиническая картина: теплые на ощупь ярко-красные бляшки, резко отграниченные от окружающей здоровой кожи. Из-за поверхностной локализации инфекционного поражения кожи и связанного с этим отека поверхность напоминает кожуру апельсина. В большинстве случаев инфицирование грамположительными кокками (часто это р-гемолитиче-ский стрептококк) возникает на месте травмы или другого рода нарушения целостности кожи.

Лечение. Адекватная антибактериальная терапия с учетом чувствительности возбудителя (см. гл. 41).


Чесотка

Частая инвазия у детей и взрослых, вызываемая клещом Sarcoptes scabiei. Часто возникает зуд, резко усиливающийся ночью. Типичные поражения кожи включают чесоточные ходы (штрихообразные линии на межпальцевых перепонках) и мелкие везикулопапулезные высыпания в интертригинозных областях. Во многих случаях экскориации сопровождаются кровоточивостью в местах сильного поражения.

Лечение. Местно применяют линден (Kwell).


Простой герпес

Рецидивирующее заболевание, характеризующееся появлением высыпаний групп пузырьков на эритематозном основании с развитием эрозий. Часто присоединяется вторичное инфицирование стафилококками или стрептококками. С помощью пробы Цанка (соскоб с основания свежего пузырька после надреза его купола) выявляют гигантские многоядерные клетки.

Лечение. Прием внутрь или местное применение ацикловира; адекватная (с учетом чувствительности микроорганизмов) антибактериальная терапия в случае присоединения вторичной инфекции (см. гл. 41).


Опоясывающий герпес

Групповые высыпания пузырьков на эритематозном основании, обычно ограниченные зоной одного дерматома; иногда встречается распространенное поражение, особенно у больных с иммунодефицитом. При пробе Цанка обнаруживают гигантские многоядерные клетки, неотличимые от клеток при простом герпесе. Для верификации диагноза необходима культура возбудителя. Заболевание осложняется постгерпетической невралгией, длящейся месяцы и годы, особенно у пожилых.

Лечение. Нет антивирусных препаратов для местной терапии; применение глю-кокортикоидов помогает предотвратить развитие посттерпетической невралгии.


Дерматофитная инфекция

Может поражать любую часть тела, в том числе роговицу, ногтевые пластинки, волосы попаданием грибов с кожи. Клиническая картина может варьировать от легкого шелушения до цветущего воспалительного дерматита. Классическое поражение дерматомикозом — узелковые чешуйчатые пятна, часто с центральным просветлением и чешуйчатым краем в зоне периферийного роста. Соскоб кожи с калия гид-роксидом позволяет обнаружить гифы при микроскопии.

Лечение антимикотическое: местно, толнафтат или ундециловая кислота, системно — гризеофульвин 500 мг в сутки.


Сосудистые поражения


Узловатая эритема

Характеризуется появлением эритематозных теплых на ощупь болезненных подкожных узлов чаще на передней поверхности голени. Узелки обычно расположены на одном уровне с кожей, плотные, от эритематозной до фиолетовой окраски. Часто наблюдаются при саркоидозе, лепре, туберкулезе, стрептококковой инфекции, при приеме некоторых лекарств (особенно пероральных контрацептивов, сульфа-ниламидов, эстрогенов); могут быть идиопатическими.


Многоформная эритема

Клиническая картина поражения кожи многообразна, но в большинстве случаев представлена эритематозными узелками и пузырями. Характерно появление «ми-шенеобразных» очагов, состоящих из концентрических кругов эритемы и кожи нормального цвета, часто с центральным пузырьком или пузырем. Классическое расположение поражений на конечностях, особенно ладонной поверхности рук и подошвах. Три основные причины развития заболевания: аллергическая реакция на лекарства (в частности, на пенициллины и сульфаниламиды), герпетическая или микоплазменная инфекция. Применяют системные глюкокортикоиды, но их эффективность не доказана.


Крапивница

Часто встречается, протекает в острой или хронической форме. Характеризуется появлением быстропреходящих (единичные высыпания исчезают в течение суток), зудящих, отечных, от розового до красного цвета бляшек с беловатым ореолом. Их размер варьирует от узелка (несколько миллиметров в диаметре) до гигантских сливающихся очагов (10-20 см в диаметре). Частой причиной возникновения являются: медикаменты, инфекция, пищевые продукты. Кроме того, это расстройство могут вызвать пищевые добавки, такие как: краситель тартразин бензоат, салицилаты. Если высыпания на теле сохраняются более 24 ч, ставят диагноз урти-карного васкулита (см. гл. 121, лечение).


Заскулит

Клиническая картина: пальпируемая пурпура (не бледнеющая, приподнятая над уровнем кожи) отличительный признак васкулита. Другие очаги поражения кожи проявляются в виде петехий (особенно на ранних стадиях васкулита), некроза с изъязвлением, пузырей, уртикарной сыпи (уртикарный васкулит). Обычно сыпь наиболее заметна на нижних конечностях. Патогенетические факторы: бактериальные инфекции, ДБСТ или злокачественные новообразования, гепатит В, медикаменты (особенно тиазиды), воспалительные заболевания ЖКТ. Лечение: см. гл. 125.


Угри (Acne)


Угри обыкновенные

Обычно это самостоятельно прекращающееся заболевание, встречающееся у подростков и молодых людей. Основной клинический признак — комедон (маленькая киста, образованная в стенках волосяного фолликула), который, как правило, воспаляется и в запущенных случаях может оставлять после себя рубец.

Лечение. Тщательная очистка кожи и удаление кожного жира; прием тетрациклина или эритромицина внутрь 250-1000 мг/сут; местно антибактериальные средства (например, перекись бензола) местно или системно препараты витамина А.


Розовые угри (Acne rosacea)

Воспалительное заболевание, преимущественно поражающее центральную часть лица. Клиническая картина заболевания характеризуется яркой гиперемией кожи с развитием на ее фоне узелков, гнойничков, телеангиэктазий. В некоторых случаях заболевание приводит к образованию ринофомы и осложнений со стороны глаз.

Лечение. Прием внутрь тетрациклина 250-1500 мг/сут; местно применяют мет-ронидазол и не содержащие фтор глюкокортикоиды.

Клиническое исследование кожи

1-12-2011, 15:11 Просмотров: 732

Клиническое исследование кожи


Клиническое исследование обычно дает значительно больше полезной информации, чем анамнез заболевания. Обследование кожи с детальным описанием поражения позволит сформулировать дифференциальный диагноз независимо от анамнеза. Фактически, детали анамнеза заболевания лишь способствуют уточнению диагноза. Осмотр кожи следует проводить в хорошо освещенном помещении у пациента, полностью раздетого. Дополнительную помощь оказывает применение лупы и карманного фонарика для создания бокового освещения обследуемой поверхности кожи.


Общий осмотр

Анамнез. Начало, продолжительность, темпы прогрессирования поражений, проводимое лечение, наличие аллергических реакций, индивидуальный или семейный анамнез атонических заболеваний, профессия, предрасположенность или усиливающие факторы (включая основные заболевания, применение косметических средств или попадание на кожу раздражающих химических веществ и т.п.).


Клиническое исследование

Распределение. Вызванные воздействием солнечных лучей (СКВ, фотоаллергические, фототоксические, полиморфные высыпания, поздняя кожная порфирия); дерматомные (herpes zoster); генерализованные (системные заболевания); на разги-бательных поверхностях (локти и колени при псориазе); на сгибательных поверхностях (локтевые и подколенные ямки при атоническом дерматите). Как показано на рис. 187-1, расположение кожных поражений может оказаться ценным ключом для идентификации заболевания.

Форма. Линейная — контактный дерматит, как при воздействии плюща, или очаги, возникающие на стороне местного поражения кожи (феномен Кебнера), как при псориазе, плоском лишае, нитевидном лишае; аннулярная — «кольцевидный» очаг, с активной границей и очищающийся в центре (хроническая мигрирующая эритема, кольцевая центробежная эритема, распространенный дерматомикоз); циркулярная — округлые поражения (крапивница, пятна-предшественники при розовом лишае); монетовидная — «склеенные столбиком монеты» (монетовидная экзема); каплевидная (каплевидный псориаз); кореподобная с мелкими сливающимися папулами необычной формы (корь, лекарственная сыпь); ретикулярная [мраморная кожа (livedo reticularis)]; герпетиформная — сгруппированные везикулы, папулы или эрозии (herpes simplex); мишенеподобные поражения — два-три концентрических круга различных оттенков (мультиформная эритема).


Первичные поражения

Изменения кожи, непосредственно вызываемые заболевванием.

Макула — плоское, округлой формы поражение, отличающееся по цвету от окружающей кожи; пятно (patch) — макула более 1 см в диаметре; папула — приподнятое, округлое поражение любого цвета менее 1 см в диаметре, основная часть его выступает над окружающей кожей; узел — пальпируемое поражение, напоминающее папулу, но более 1 см в диаметре; бляшка — приподнятое над уровнем кожи поражение более 2 см в диаметре; везикула — резко отграниченное, выступающее над уровнем кожи поражение менее 1 см в диаметре, наполненное прозрачной жидкостью; булла — везикулярное образование более 1 см в диаметре; пустула (гнойничок) — четко отграниченное местное образование из воспалительных клеток в коже; волдырь - преходящее, приподнятое над уровнем кожи поражение, связанное с накоплением жидкости в верхнем слое кожи; киста — образование, состоящее из жидкого или полужидкого вещества, ограниченного стенками кисты (истинная киста).


Вторичные поражения

Изменения в области первичного поражения часто обусловлены вторичными явлениями, например: расчесыванием, присоединением вторичной инфекции, кровотечений.

Чешуйки — слоистое скопление избыточного количества кератина, частично спаянного с кожей; струп — округлой формы скопление воспалительных клеток и сухой сыворотки на кожной поверхности; эрозия (изъязвление) - округлой формы, обычно вдавленное поражение, в большинстве случаев является результатом разрушения верхнего слоя эпидермиса; язва - глубокая эрозия, захватывающая не только эпидермис, но и подлежащую папиллярную часть дермы, оставляющая после излечения рубец; атрофия: 1) эпидермальная - утончение кожи с потерей вида нормальной кожной поверхности; 2) дермальное - спадение (вдавление) кожной поверхности, связанное с разрушением подлежащего коллагена или основного веще-ства дермы; лихенификация — утолщение кожи с усилением рисунка нормальной кожной поверхности, наиболее часто встречается при хроническом расчесывании, трении; рубец — скопление фиброзной ткани, замещающей компоненты нормальной кожи.

 

 

Рис. 187- 1А. Расположение наиболее часто встречающихся кожных заболеваний и очаговых поражений.


Другие описательные термины

Веррукозный — «бородавчатый», пойкилодерма — сочетание атрофии, гипо- и гиперпигментации и телеангиэктазии; пупкообразный, содержащий центральное вдавление; разноцветный, т.е. фиолетовый, эритематозный; педункулезный —• на ножке; экзематозный — покрытое струпом, мокнущее, эритематозное, чешуйчатое пятно с пузырьками или эрозиями.


Рутинные диагностические исследования

Проба с калия гидроксидом. Применяется для выявления дерматофитов или дрожжей. Легким соскабливанием на предметное стекло с выступающего края оча-

 

 

Рис. 187-1 Б.

га поражения собирают чешуйки для проведения микроскопии. При заболевании ногтей образец следует брать из ногтевого ложа. Ноготь слегка отгибают и из под-ногтевого ложа соскабливанием производится забор содержимого. Затем к препарату добавляют каплю 10-15% раствора калия гидроксида. Препарат слегка согревают и исследуют под микроскопом. Положительная проба выявляет наличие полупрозрачных, разделенных перегородками, ветвящихся гиф в окружении кератиноцитов.

 

 

 

Рис.187-1В и187-1Г.

Проба Цанка. Применяется для выявления вирусов герпеса. Оптимальный участок для забора пробы — свежий пузырек. Пузырек осторожно вскрывают скальпелем и основание пузырька аккуратно выскабливают брюшком скальпеля (его следует держать перпендикулярно поверхности кожи во избежание разрыва). Соскоб переносят" на предметное стекло, после чего окрашивают методом Райта или Гим-зы. Положительная проба выявляет наличие гигантских многоядерных клеток.

Биопсия кожи. Малая хирургическая операция. Крайне важен правильный выбор места исследования.

Диаскопия. Следует определить, бледнеет ли очаг поражения при надавливании. Давление производят лупой или предметным стеклом, оценивая изменение кровенаполнения подлежащих сосудов кожи. Гемангиома обычно бледнеет, пятно при пурпуре — нет.

Исследование в ультрафиолетовом свете (лампа Вуда). Применяется для выявления бактериальной или грибковой инфекции или специфических признаков некоторых поражений кожи.

Кожные аллергические пробы. Для выявления кожной чувствительности к специфическим аллергенам.

Наркотическая зависимость

1-12-2011, 14:59 Просмотров: 794

Наркотическая зависимость


Привыкание к наркотикам создает серьезные медицинские и социальные проблемы. Можно выделить три группы лиц, страдающих от наркотической зависимости: 1) больные с хроническим болевым синдромом; 2) медицинские работники, имеющие доступ к наркотикам; 3) уличные наркоманы.


Привыкание к наркотикам и синдром опиатной абстиненции

Считают, что наркотическая толерантность, зависимость и абстиненция — это феномены, непосредственно связанные с общими причинными механизмами. Эйфо-рический, аналгезирующий или анксиолитический эффект наркотических средств изначально привлекает человека. Наличие в семейном анамнезе каких-либо зависимостей, а также ряд психологических факторов влияют на развитие привыкания к наркотикам. По мере убывания наркотического эффекта развивается острый абстинентный синдром. Последний включает диарею, кашель, слезотечение, ринорею, профузное потоотделение, судорожные мышечные сокращения, пилоэрекцию, лихорадку, тахипноэ, гипертензию, разлитую боль во всем теле, бессонницу, зевоту. Прием наркотического препарата устраняет все эти чрезвычайно неприятные для больного симптомы, что приводит к более частому его использованию. Со временем наступает хроническое привыкание, и тогда все усилия и устремления больного направлены на поиск наркотического препарата.


Лечение абстинентного синдрома

Больных с любыми проявлениями наркотической зависимости необходимо обследовать на наличие осложнений, представляющих угрозу для жизни. Для эффективного лечения больного помещают в больницу или специализированный центр, где ему первоначально назначают наркотические препараты с последующим снижением дозы в течение 5-10 дней. Наиболее удобно пероральное назначение метадона (препарата длительного действия): 1 мг метадона соответствует 3 мг морфина, 1 мг героина или 20 мг меперидина. В большинстве случаев больные получают 10-25 мг метадона 2 раза в день, дозу повышают, если на этом фоне развиваются симптомы абстиненции. Клонидин эффективно снижает симптоматику гиперактивности ВНС. Синдром абстиненции, возникающий у новорожденных детей уличных наркоманов, ведет к смерти в 3-30 % случаев.


Воздействие на организм

Наркотическое воздействие на ЦНС сопровождается седативным действием, эйфорией, снижением болевого восприятия, угнетением дыхания и рвотой. Примеси, добавляемые в наркотики (хинин, фенацетин, стрихнин, антипирин, кофеин, сухое молоко), могут вызвать более стойкие неврологические повреждения, включая периферическую невропатию, амблиопию и миелопатию. Совместное применение одних и тех же загрязненных игл служит основной причиной абсцессов мозга, а также острого эндокардита, гепатита В, СПИДа, септического артрита, инфекции мягких тканей. По крайней мере, 25 % уличных наркоманов умирают после 10-20 лет наркотической зависимости.


Лечение

Передозировка, Большие дозы наркотических препаратов, принятых с целью самоубийства или случайно при недооценке последствий, часто приводят к смерти. Токсический синдром возникает немедленно после внутривенного введения и через различные промежутки времени после приема внутрь. Наблюдаются миоз, поверхностное дыхание, брадикардия, гипотермия и ступор или кома; реже возникает отек легких. Необходима поддерживающая терапия сердечной и дыхательной деятельности, а также назначение антагониста наркотиков — налоксона (0,4 мг внутривенно, с повторением через 3 мин при отсутствии или недостаточности эффекта). В связи с тем, что действие налоксона длится 2-3 ч, а наркотические препараты действуют более длительно (героин — до 24 ч; метадон — до 72 ч), необходим контроль за состоянием больного, для предупреждения повторного проявления интоксикации.

Больные с хронической болью. Врач должен сделать все возможное, чтобы не допустить развития наркотического привыкания у больных с хроническими болевыми синдромами. При развитии физической зависимости от наркотического препарата синдром абстиненции усиливает боль и усугубляет и без того тяжелую медицинскую проблему. Наркотики следует применять, чтобы свести к минимуму воздействие боли на организм, а не для того, чтобы полностью устранить боль. Следует назначать внутрь те наркотические препараты, которые в наименьшей степени вызывают привыкание, но могут ослабить болевые ощущения. В лечении больных с болевым синдромом применяют и немедикаментозные средства.

Медицинский персонал. Врачам не рекомендуется назначать наркотики себе или членам своей семьи. Медицинским организациям следует выявлять и лечить врачей, страдающих наркотической зависимостью, до того, как это приведет к лишению врачебной лицензии.

Уличные наркоманы. Выявление хронической зависимости у любого наркомана возможно путем скрининга крови или мочи или провокационного теста с антагонистами наркотических средств (0,4 мг налоксона внутривенно медленно в течение 5 мин, после чего наблюдают за развитием признаков абстиненции в течение 1-2 ч). Для реальной надежды на излечение необходимо, чтобы больной был настроен на длительный и трудный путь к жизни без наркотиков. Часто бывают полезны специальные программы досуга, консультаций и взаимопомощи бывших наркоманов. Постоянный прием антагонистов-наркотиков (налтрексон, 50-100 мг/сут) блокирует «высоту действия» умеренных доз наркотических препаратов, что иногда дает положительный эффект. Наркоманы, лечение которых было неэффективно, если они еще хотят наладить отношения в семье, обществе и т.д., могут сделать это путем постоянного приема метадона. Прием относительно малой дозы препарата (30-40 мг/сут) может облегчить симптомы абстиненции и помочь контролировать поведение больного, направленное на поиск наркотиков. Препарат назначают внутрь в специализированных программных центрах.

Психотропные лекарственные препараты

1-12-2011, 14:22 Просмотров: 770

Психотропные лекарственные препараты


Четыре основных класса психотропных препаратов — это 1) антидепрессанты; 2) анксиолитики; 3) антипсихотические препараты; 4) другие препараты, нормализующие настроение.


Основные принципы назначения лекарственных препаратов

1. Врачи-непсихиатры должны ознакомиться с одним лекарственным препаратом в каждом из четырех классов, чтобы хорошо знать показания к применению, эффективность и побочные эффекты.

2. Следует избегать избыточного применения препаратов или одновременного назначения нескольких средств.

3. Анамнестические данные об эффективности препарата обычно позволяют рассчитывать на его эффективность при повторном приеме.

4. Две основные ошибки при назначении психотропных препаратов — это недостаточная дозировка и нетерпение; эффект от оптимальной дозы препарата наступает через недели или месяцы.

5. Фармакокинетика психотропных препаратов у пожилых больных отличается пролонгированным биологическим периодом полувыведения из организма.

6. Отсутствие терапевтического эффекта от применения лекарственного препарата определенного класса не означает, что назначение другого препарата этого класса также будет неэффективным.

7. Врач никогда не должен внезапно отменять препарат; следует уменьшать дозу в течение 2-4 нед.

8. Врачи, редко назначающие психотропные средства, должны каждый раз при назначении препарата просматривать перечень побочных эффектов; больные и члены их семей должны быть информированы о возможных побочных действиях лекарства.


АНТИДЕПРЕССАНТЫ (табл. 184-1,184-2 и 184-3)
АНКСИОЛИТИКИ (Малые Транквилизаторы) (табл. 184-4)
Антипсихотические препараты (табл. 184-5)


Таблица 184-1 Обычно применяемые антидепрессанты I поколения


Антидепрессанты
Суточная доза для приема внутрь, мг
ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ ПРОИЗВОДНЫЕ
Амитрилтилин 
Нортриптилин 
Имипрамин 
Дезипрамин 
Доксепин 
Тримипрамин
150-300 
50-150 
150-300 
150-250 
150-300 
100-250
ИНГИБИТОРЫ МОНАМИНОКСИДАЗЫ
Фенелзин 
Транилципромин 
Изокарбоксазид
15-60 
20-30 
10-30

Источник: HPIM-13, стр. 2406.

 

 

Таблица 184-2 Обычные побочные действия трициклических антидепрессантов



Антихолинергические (атропиноподобные) реакции:

Сухость во рту
Тошнота и рвота*
Запор
Задержка мочи
Ухудшение зрения (мидриаз и циклоплегия)

Сердечно-сосудистые нарушения:

Постуральная гипотензия*
Тахикардия
Нарушения сердечной проводимости

Обструктивная желтуха (встречается редко), обратима после отмены препарата
Сомнолентность, сонливость; следует избегать водить машину пока выраженность этих проявлений не уменьшится*
Мелкоразмашистый быстрый тремор*
Головокружение, атаксия
Гематологические нарушения:

Лейкопения

Эндокринные нарушения:

Синдром неадекватной секреции АДГ

* Побочные действия, встречающиеся особенно часто. Источник: HPIM-13, стр. 2407.

 

Таблица 184-3 Некоторые антидепрессанты N поколения


Антидепрессант
Суточная доза для приема внутрь, мг
Флуоксетин 
Бупропион 
Пароксетин 
Сертралин 
Кломипрамин 
Амоксапин 
Тразодон 
Мапротилин
10-40 
200-300 
20-40 
50-200 
150-300 
150-300 
100-600 
100-225

Источник: НРШ-13, стр. 2407.

 

Таблица 184-4. Обычно применяемые бензодиазепины


Бензодиазепин Суточная доза для Период полувыведения, ч* приема внутрь, мг
АНКСИОЛИТИКИ (малые транквилизаторы)
Хлордиазепоксид
Клоназепам 
Диазепам 
Лоразепам 
Оксазепам 
Празепам 
Альпразолам 
20-  100**
1-20
5-40 **
1-10 ***
30- 1 20 ***
20-60 ** 
0,75- 1 0,0 ***
7-28*
18-50 
20-90* 
10-12 
3-20 
40-70* 
12-15
СЕДАТИВНО-ГИПНОТИЧЕСКИЕ
Флуразепам 
Темазепам 
Триазолам 
15-30 ****
30 ****
0,125-1,5 ****
24-100* 
8-10 
2-5

Означает наличие активных метаболитов с длительным действием.

** Прием 1-2 раза в день.
* * * Прием 3-4 раза в день.
**** Прием 1 раз в день или на ночь. Источник: НРШ-13, стр. 2413.

 

Таблица 184-5 Некоторые наиболее часто применяемые антипсихотические препараты


Препарат
Среднесуточные дозы для приема внутрь, мг
Эффективность по сравнению со 100 мг хлорпромазина
Фенотиазины
 
 
Алифатические:

Хлорпромазин

 

400-800

 

1:1

Пиперазины:
 
 
Флуфеназин
4-20
1:50
Флуфеназина энантат

или деканоат

25-100*
 
Перфеназин
8-32
1:10
Трифлуоперазин
6-20
1:20
Пиперидины:
 
 
Тиоридазин
200-600
1:1
Бутирофеноны
 
 
Галоперидол
8-32
1:50
Тиоксантены
 
 
Хлорпротиксен
400-800
1:1 (приблизительно)
Тиотиксен
15-30
1:25
Оксоиндолы
 
 
Молиндон
40-200
1:10
Дибензоксазепины
 
 
Локсапин
60-100
1:10
Дибензодиазепины
 
 
Клозепин (клозарил)
300-700
1:1

* Только для внутримышечных инъекций. Источник: НРШ-13, стр. 2418.


Прочие препараты

Препараты лития. Назначение препаратов лития должно сопровождаться контролем за содержанием лития в сыворотке: кровь лучше брать утром, примерно через 10ч после последнего приема препарата. При лечении мании в остром периоде терапевтический эффект достигается при содержании в сыворотке 0,8-1,5 ммоль/л. Необходимость лечения при уровне лития в сыворотке свыше 1,5 ммоль/л возникает редко. Дозировка при пероральном применении препарата, обеспечивающая терапевтический уровень лития в сыворотке, составляет от 600 мг до 3000 мг в день. К тяжелым почечным осложнениям относятся несахарный диабет и интерсти-циальный нефрит.

Врачебный подход к больным с психическими заболеваниями

1-12-2011, 14:17 Просмотров: 713

Врачебный подход к больным с психическими заболеваниями


Большие аффективные расстройства и психозы

Считают, что первичные аффективные расстройства и нарушения мышления — это психобиологические проявления психических процессов, протекающих при аномалии мозга. У больных могут наблюдаться также депрессивные, маниакальные или психотические расстройства, они вторичны и обусловлены метаболическими нарушениями, лекарственными интоксикациями, очаговыми поражениями головного мозга, эпилепсией или дегенеративными заболеваниями мозга. Таким образом, больные с впервые диагностированными нарушениями эмоциональной сферы или мышления должны быть тщательно обследованы на наличие соматической или неврологической патологии, которая может быть причиной психических расстройств. У некоторых больных с первичными большими аффективными расстройствами в анамнезе имеются данные о смене депрессивных и маниакальных состояний (бипо-лярность), у других — только депрессия (униполярность). Шизофрению рассматривают как большое первичное психотическое заболевание.


Большая депрессия

Диагностика. Дисфория, или ангедония, всегда признак большой депрессии, но не обязательно самый выраженный. Имеются, по крайней мере, еще четыре симптома из перечисленных: 1) изменения аппетита с соответствующим изменением массы тела; 2) инсомния (особенно раннее пробуждение) или гиперсомния; 3) психомоторное торможение или, напротив, ажитация; 4) утрата интересов, удовольствий и сниженное сексуальное влечение; 5) отсутствие сил, энергии (усталость); 6) чувство собственной никчемности, недостойности, вины; 7) сниженная способность сосредоточиться и принять решение; 8) возобновляющиеся мысли о смерти или самоубийстве. Депрессия обычно проявляется в виде приступов продолжительностью 5-12 мес, с тенденцией к периодичности и рецидивам. Некоторые больные находятся в состоянии хронической депрессии. Больные с депрессией обычно ищут врачебной помощи из-за различных субъективных, неослабевающих соматических жалоб: постоянная головная боль, диффузные (разлитые) боли, утомляемость. У некоторых женщин симптомы депрессии отмечаются перед менструациями.

У больных с большой депрессией часто наблюдаются нарушения сна, патология нейротрансмиссии моноамина и нарушение нейроэндокринной регуляции.

Распространенность и риск суицида. Депрессия распространена как среди детей, так и среди взрослых. Среди взрослого населения она составляет 5-8 %. Риск возрастает после 55 лет. 80 % из 32 000 ежегодных эпизодов суицида в США совершается больными с большими аффективными расстройствами. Многие обращаются за медицинской помощью непосредственно перед тем, как совершить попытку самоубийства, поэтому очень важно, чтобы врачи прямо опрашивали больных с потенциальной депрессией, уменьшая тем самым риск суицидов. Повышен риск суицида у больных, сообщающих о детально продуманных способах самоубийства, у больных алкоголизмом, социально изолированных, пожилых мужчин или больных, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями.

Лечение. Больных со значительным риском суицида следует госпитализировать. Применение антидепрессантов значительно снижает симптоматику, обычно в течение недель. Сочетание психотерапии с фармакотерапией намного эффективнее их раздельного применения. Электрошоковую терапию применяют в лечении больных с депрессией, представляющей угрозу жизни и требующей оказания немедленной помощи, а также при неэффективности антидепрессантов. Хороший эффект в лечении атипичных депрессий с чрезмерной тревожностью, гиперсомнией, перееданием и ощущением собственной отверженности дает терапия ингибиторами моноами-ноксидазы.


Маниакальные расстройства

Диагностика. У больных с манией отмечается повышенное, экспансивное настроение, что, однако, часто сочетается с чрезмерной раздражительностью. Для них характерны: 1) повышение активности или беспокойство; 2) необычайная разговорчивость; 3) беспорядочность мыслей с ощущением скачки мыслей; 4) завышенная самооценка; 5) снижение потребности во сне; 6) патологически повышенная отвле-каемость и 7) больные легко вовлекаются в рискованные мероприятия, например, тратят деньги на бессмысленные дорогие покупки, вступают в беспорядочные сексуальные связи, совершают бестолковые капиталовложения.

Лечение. Больные в остром маниакальном состоянии нуждаются в госпитализации для уменьшения степени провоцирующего воздействия окружающей обстановки, а также для того, чтобы оградить их самих и других людей от последствий

безрассудного поведения. Основу лечения составляют препараты лития. Могут быть эффективны карбамазепин или вальпроевая кислота.


Шизофрения

Диагноз. Шизофрения обычно проявляется в позднем подростковом периоде или в возрасте 20-30 лет. Психотические проявления длятся 6 мес и более и включают: 1) бредовые состояния; 2) параноидный бред, бред ревности, соматический бред величия, религиозный, нигилистический бред и др.; 3) слуховые галлюцинации, при которых больной слышит голос или голоса, комментирующие его действия; 4) непоследовательность (бессвязность), утрату ассоциативных связей, заметное нарушение логики мышления, необоснованные аффекты, бред, галлюцинации, катато-нию или грубые нарушения поведения. У больных с первичными психозами отмечают нормальную память, сохранение способности к счету и речевой функции, но внедрение в сознание «странной» (ненормальной) мысли может затруднить или даже нарушить познавательную функцию.

Лечение. Больные в остром психотическом состоянии, особенно с выраженными «командными» галлюцинациями, могут быть опасны для себя и окружающих. Такие больные нуждаются в госпитализации в психиатрическую клинику. Антипсихотические препараты обычно достаточно эффективны в лечении галлюцинаций и ажитации, но менее эффективны в терапии социальной изоляции и ангедонии. При лечении больных шизофренией, не поддающейся терапии нейролептиками, может быть эффективным клозапин.


Тревожность и нарушения личности

Тревожность определяется как пароксизмальные или постоянные психологические ощущения (страх, раздражительность, навязчивые размышления) и соматические симптомы (одышка, потливость, бессонница, дрожь), нарушающие нормальную жизнь. Описан целый ряд относительно определенных состояний тревоги.


Тревожные состояния

Паническое состояние. Характеризуется внезапным, неожиданным и непреодолимым ощущением страха (ужаса) или мрачного предчувствия, сопровождающимся соматическими симптомами. Установлено, что такое состояние встречается у 1-2 % населения, причем соотношение женщин и мужчин 2:1. Имеется тенденция к семейному характеру заболевания с началом в возрасте 20-30 лет, частым сочетанием с аффективными расстройствами. В третьем, просмотренном и исправленном издании «Руководства по диагностике и статистике» (DSM-IIIR), разработанном Американской Психиатрической Ассоциацией, перечислены специфические критерии диагностики: 1) по крайней мере, четыре приступа панических состояний в течение 4 нед при отсутствии угрожающих или довлеющих обстоятельств, которые могли быть спровоцированы иными фобическими стимулами, и 2) приступы, проявляющиеся в виде отдельных эпизодов предчувствий или страхов, и, по крайней мере, четыре признака из нижеперечисленных: одышка, учащенное сердцебиение, боль или неприятные ощущения в груди, ощущение удушья, иногда — головокружения, чувство нереальности, парестезии, приступообразные ощущения жара или холода, потливость, обморочные состояния, дрожь, страх смерти, страх сойти с ума или сделать что-либо во время приступа, потеряв контроль над собой.

Лабораторные исследования. Внутривенное введение лактата провоцирует приступ панического состояния примерно у половины больных, страдающих этим недугом.

Дифференциальная диагностика. Ее задача — отдифференцировать панические расстройства от заболеваний сердечно-сосудистой системы со сходной симптоматикой. У больных с паническими расстройствами часто встречается пролапс митрального клапана (ПМК). Симптомы, связанные с тиреотоксикозом и гипотирео-зом, феохромоцитомой, сложными парциальными эпилептическими припадками, гипогликемией, приемом лекарственных препаратов (амфетамины, кокаин, кофеин, симпатомиметические противоотечные препараты для слизистой оболочки носовой полости) и абстиненцией (алкоголь, барбитураты, опиаты, малые транквилизаторы), могут имитировать приступы панических состояний.

Лечение. Трициклические антидепрессанты или ингибиторы моноаминоксида-зы на 80-90 % эффективны в лечении и профилактике спонтанных приступов. Кло-назепам или алпразолам (ксанакс) эффективны, когда действие антидепрессантов еще не наступило. (3-блокаторы могут уменьшить соматическую симптоматику, но не эффективны в предотвращении приступов патологических страхов или паники.

Генерализованная тревожность. Больные постоянно находятся в состоянии тревоги без специфических симптомов фобии, паники или навязчивости. Характерные признаки: двигательное напряжение (дрожь, вздрагивания, непоседливость, легкая возбудимость и др.), гиперактивность вегетативной нервной системы (ВНС), мрачные предчувствия (тревожность, страх, навязчивые размышления, ожидание несчастья и т.д.) и бессонница (рассеянность, неспособность сосредоточиться, инсомния, нетерпимость, раздражительность). Распространенность 1-2 %. Семейный или генетический характер заболевания не установлен. Купирование симптомов тревожного состояния бензодиазепинами вызвано близким сродством стереоспецифических рецепторов бензодиазепина и GABA-рецепторов. Это позволяет считать, что эндогенные компоненты тревожного состояния, возможно, находятся в головном мозге.

Дифференциальный диагноз. Близкие к тревожному состоянию признаки и симптомы встречаются при заболевании коронарных артерий, поражении щитовидной железы, лекарственной интоксикации или абстиненции. Тревога встречается при депрессии, шизофрении и органических психопатологических состояниях.

Лечение. Поддерживающая или интенсивная психотерапия или модификацион-ная терапия поведенческих реакций. Когда генерализованная тревожность протекает настолько тяжело, что требует медикаментозного лечения, малые транквилизаторы (анксиолитики) являются препаратами выбора Буспирон (анксиолитик, не содержащий бензодиазепина) также может стать препаратом выбора, так как его назначение позволяет избежать многих проблем, связанных с лечением бензодиазепамом.

Навязчивые состояния. Характеризуются повторным возникновением навязчивых состояний (постоянные навязчивые мысли) и компульсивных побуждений (навязчивые поведенческие реакции), когда больной чувствует себя безвольным, бесчувственным или противоречивым человеком. Обычно при навязчивых состояниях у больных появляются мысли о жестоких поступках (например, убийство близкого человека), заторможенность, страх болезнетворных микробов и заражения, подозрительность. Примерами компульсивных побуждений: больные по многу раз проверяют что-либо, чтобы удостовериться, что все сделано правильно, навязчивое мытье рук, чрезмерная аккуратность, ритуальный счет (например, счет шагов во время ходьбы).

Клинические признаки. Навязчивые состояния обычно возникают в юношеском возрасте, причем в 65 % случаев заболевание проявляется до 25 лет. Четкая идентификация провоцирующих факторов возможна в 60 % случаев. Имеются данные о повышенной частоте заболевания среди однояйцевых близнецов и представителей первой степени родства к пробанду. У большинства больных эпизоды заболевания перемежаются периодами ремиссии. Часто наблюдается депрессия, нарушение системы ценностей, нарушение социальной адаптации.

Лечение. Кломипрамин и флуоксетин — антидепрессанты, которые появились недавно и теперь являются препаратами выбора при лечении навязчивых состояний. Эффективны психотерапия с ориентацией на поведение, а также психофармакология.

Посттравматические стрессовые состояния. К ним относятся острые и хронические психические дистрессы, возникающие после травмы. Критерии DSM-IIIR включают: 1) наличие распознаваемого стрессового фактора, который мог бы вызвать выраженные симптомы дистресса практически у любого больного; 2) постоянное, повторяющееся переживание событий, связанных с травмой, в виде навязчивых воспоминаний, одних и тех же снов, внезапных действий и появления у больного ощущения возвращения события, в результате которого он получил травму; 3) снижение реакций на внешние события и безучастное отношение к окружающему, что иногда возникает после травмы; 4) наличие не менее двух из перечисленных ниже симптомов: повышенная настороженность или чрезмерная пугливость, нарушение сна, чувство вины за то, что выжил сам, а другие погибли, или за то, как вел себя, стремясь выжить; нарушение памяти или сосредоточенность на несчастье, стремление избежать действий, напоминающих ситуацию, в которой была получена травма, нарастание симптомов под воздействием факторов, символизирующих или напоминающих эту ситуацию.

Лечение. Представляет комбинацию психосоциальных поддерживающих методов, психотерапии, методик, направленных на коррекцию поведенческих и ситуативных реакций, лекарственные препараты (трициклические антидепрессанты и ингибиторы МАО).


Фобии

Общим признак заболеваний этой группы — повторный, иррациональный страх перед определенными предметами, действиями или ситуациями с вторичным изменением поведения больного, который старается избежать фобических раздражителей. Диагноз ставят, лишь когда изменения поведения становятся значимым источником дистресса для больного или мешают ему выполнять свои социальные и профессиональные функции.

Агорафобия — страх оставаться одному или в общественных местах. Это состояние встречается и в отсутствие панических расстройств, но в подавляющем большинстве случаев такие расстройства предшествуют агорафобии.

Социальные фобии. Постоянный необоснованный страх и желание избегать ситуаций, в которых существует риск пристального внимания окружающих, смущения (замешательства) или унижения. Наиболее часто встречаются случаи страха перед публичными выступлениями.

Простые фобии. Постоянный необоснованный страх перед конкретными предметами. Наиболее часто встречается патологический страх высоты (акрофобия), замкнутых пространств (клаустрофобия) или животных.

Лечение. Социальные и простые фобии: модификация поведенческих реакций и методики релаксации, систематическая десенсибилизация. Пропанолол и (или) алпразолам эффективны в лечении социальных фобий. Агорафобии: лечение, как при панических состояниях.


Изменения личности

Определяются как неуместное стереотипное неадаптированное использование определенного набора психологических характеристик; считают, что такие нарушения имеются у 5-23 % населения. У больных с соматической или хирургической патологией такие изменения могут возникать в результате неудачно сложившихся взаимоотношений с лечащим врачом. Соматические и неврологические заболевания могут вести к изменениям личности больного, сходным с перечисленными ниже нарушениями. Больные могут быть охарактеризованы как:

Параноидные: подозрительные, с повышенной чувствительностью, часто враждебно настроенные.

Шизоидные: замкнутые, холодные, индифферентные.

Шизотипные: эксцентричные, со странными идеями, фантастическим мышлением, подозрительностью.

Пограничные: импульсивные, с непредсказуемым и изменчивым настроением, с периодическим психозом.

• "Театральные": неестественные, озабоченные, эгоцентричные, ищущие внимания к себе.

Нарциссичные: с гипертрофированным чувством собственной значимости.

Антисоциальные: отличаются аномальным поведением с отсутствием угрызений совести.

Зависимые: боящиеся изоляции (разобщения) и заставляющие других брать на себя ответственность.

Навязчивые: со сформировавшимся типом поведения, непоколебимые, но часто нерешительные.

Неврологические проявления системной неоплазии

1-12-2011, 14:13 Просмотров: 688

Неврологические проявления системной неоплазии


У больных с системной неоплазией часто развиваются неврологические нарушения. Это может быть результатом локальной опухоли (в том числе метастазов, табл. 182-1), лептоменингеальной инфильтрации, сдавления и (или) инфильтрации черепных или периферических нервов. У больных с системной неоплазией есть риск развития паранеопластических синдромов (табл. 182-2), нарушений в структурах центральной или периферической нервной системы, удаленных от опухоли. Пара-неопластический синдром может быть первым признаком системной неоплазии.

Циркулирующие антитела, реагирующие с антигенами клеток Пуркинье (анти-Yo), обнаруживают в большинстве случаев церебеллярной дегенерации, вызванной раком молочной железы и яичников. Было обнаружено, что циркулирующие антитела, реагирующие с ядрами нейронов (анти-Hu), связаны с широким спектром паранеопластических нервных нарушений, особенно с овсяноклеточной карциномой. У некоторых больных с паранеопластическим синдромом Ламбера—Итона или оп-соклонусом неврологическая симптоматика исчезала после лечения глюкокорти-коидами и плазмаферезом.

Помимо локальных опухолей и паранеопластического синдрома, патологические изменения в нервной системе могут быть вызваны облучением и химиотерапией.


Таблица 182-1 Метастазы


Локализация 
Клинические проявления
 
 
Рак
 
 
Исследования 
Головной мозг Головная боль, очаговые симптомы, головокружение, отек соска зрительного нерва, паралич VI нерва, судороги Молочная железа, легкие, ЖКТ, меланома, яичники (после лечения) КТ-сканирование
Задняя ямка
Атаксия, головная боль, паралич черепных нервов, наклон головы, рвота, обструктивная гидроцефалия
См. выше
КТ с контрас-тированием или МРТ-сканирование
Спинной мозг
Сенсорный уровень, дисфункция мочевого пузыря и кишечника, боль в спине, признаки поражения кортикоспинального тракта
См. выше; а также лимфома, рак предстательной железы
МРТ, КТ с метризамидом, миелография, рентгенограмма позвоночника
Мягкая и паутинная оболочки мозга
Поражения черепных и периферических нервов (часто болезненные), признаки поражения спинного мозга
Меланома, лимфома, глиобластома, аденокарцинома
Цитология СМЖ, миелография, МРТ

 

Таблица 182-2 Паранеопластические синдромы


Тип
Клинические проявления
Рак
Развитие
Лимбический энцефалит
Спутанность сознания, потеря памяти, деменция, беспокойство
Овсяноклеточный, легкие
Недели-месяцы
Дегенерация фоторецепторов Подострая дегенерация мозжечка
Потеря зрения

Атаксия, дизартрия, головокружение

Овсяноклеточный, цервикальный канал Овсяноклеточный, яичники, молочная железа, лимфома Ходжкина
Недели-месяцы Недели-месяцы
Опсоклонус, миоклонус
Пляшущие глаза, атаксия (у детей)
Нейробластома, легкие, молочная железа
Недели
Стволовой энцефалит
Нистагм, вертиго, диплопия, дизартрия, атаксия, дисфагия
Опухоли легких
От дней до недель
Некротизирующая миелопатия Подострая моторная невропатия
Параплегия, сенсорный уровень Мышечная слабость, мышечная атрофия
Овсяноклеточный, лимфома Неходжкинская лимфома
От часов до недель Недели-месяцы
Подострая сенсорная невропатия Гийена-Барре
Значительная утрата чувствительности Мышечная слабость, арефлексия, минимальные нарушения чувствительности
Овсяноклеточный Лимфома Ходжкина
Недели-месяцы ^ От дней до недель
Сенсорно-моторная невропатия
Потеря дистальной двигательной и чувствительной функций, дистальная арефлексия
Овсяноклеточный, миелома
От недель до месяцев
Миастения
Мышечная слабость, утомляемость
Тимома
От недель до месяцев
Ламбера— Итона
Мышечная слабость, утомляемость
Овсяноклеточный, молочной железы, предстательной железы, желудка
От недель до месяцев
Полимиозит
Проксимальная мышечная слабость, ЗСН, болезненность мышц
Молочной железы, яичников, легких
От месяцев до лет

Миастения (myasthenia gravis)

1-12-2011, 14:08 Просмотров: 732

Миастения (myasthenia gravis)


Нервно-мышечное расстройство, ведущее к слабости и утомляемости скелетных мышц, возникающее в результате иммуноопосредованного уменьшения числа рецепторов ацетилхолина (АХр) в нервно-мышечных соединениях (НМС).


Патофизиология

Специфические анти-АХр-антитела снижают количество АХ-рецепторов в НМС. Кроме того, постсинаптические импульсы уплощаются и «упрощаются», что ведет к прекращению нейромышечной передачи. Повторная активация НМС вызывает нормальное высвобождение АХ, а так как количество АХр снижено, число АХ-рецепторов, которые могут активировать мышечные волокна, прогрессивно уменьшается, что ведет к миастенической утомляемости. Анти-АХр-антитела выявлены у 80 % больных миастенией (у 50 % — только с глазными симптомами). Поражение тимуса выявляется в 75 % (65 % — гиперплазия, 10 % — тимома). Другие аутоиммунные заболевания отмечают в 10 % случаев.


Клинические признаки

Заболевание может проявиться в любом возрасте. Симптомы отличаются лабильностью, изменчивостью в течение дня и провоцируются нагрузкой. Характерно вовлечение в патологический процесс следующих мышц: мышц черепа (веки, экстраокулярные, мимические мышцы, гнусавая или неразборчивая речь, дисфагия) и в 85 % случаев — мышц конечностей (часто проксималъные и асимметричные). Сухожильные рефлексы сохраняются при слабости мышц.


Лабораторные исследования

Антихолинэстеразный (эдрофониум)-тест — определение улучшения в состоянии мускулатуры; электродиагностика (декрементная реакция на повторную стимуляцию нерва, повышенный «jitter» — временной интервал между двумя потенциалами — при ЭМГ отдельного мышечного волокна); уровни анти-АХр-антител не соответствуют тяжести заболевания; КТ или МРТ грудной клетки на наличие тимомы; определение функции щитовидной железы (повышена у 3-8% больных миастенией, может обострять симптоматику); РФ и AHA (сопутствующие аутоиммунные заболевания).


Дифференциальная диагностика

1) Синдром Ламбера—Итона (ЛИС) — аутоантитела к кальциевым каналам в окончаниях двигательных нейронов, в результате — уменьшенное высвобождение АХ; повышение мышечной силы при нагрузке; сочетание с мелкоклеточной карцИ" номой легких; 2) ботулотоксин (Clostridium botulinum) — противодействует кальцию в высвобождении АХ; как и при ЛИС, повторная стимуляция дает возрастающую мышечную реакцию; 3) миастения, вызванная приемом лекарственных препаратов — в большинстве случаев выявляет скрытую миастению: пеницилламин (истинная миастения), полимиксин, тетрациклин, аминогликозиды, прокаинамид, про-пранолол, фенотиазины, препараты лития, антихолинэстеразные инсектициды; 4) неврастения; 5) тиреотоксикоз; 6) внутричерепные новообразования, затрагивающие экстраокулярные мышцы; 7) прогрессирующая наружная офтальмоплегия.


Лечение

Антихолинэстеразные препараты (пиридостигмин); тимэктомия у всех больных миастенией в период от начала пубертатного периода до 55 лет; иммуносупрессоры (через день — преднизон, азатиоприн, циклоспорин); плазмаферез.


Осложнения

Наиболее тяжелое осложнение — остановка дыхания в результате поражения грудных мышц и диафрагмы (миастенический криз); аспирационная пневмония при поражении бульбарных мышц; холинергический криз, вызванный воздействием антихолинэстеразы; острое начало интеркуррентных заболеваний, требующих лечения препаратами, повреждающими НМС (см. выше).