Перед применением лекарственных средств необходима консультация врача!
Скорая помощь Москвы - Сайт о лекарственных травах, сборах и растениях
Сортировать статьи по: дате | популярности | посещаемости | комментариям | алфавиту


Рак кожи

1-12-2011, 15:23 Просмотров: 781

Рак кожи


Базально-клеточная карцинома

Самая распространенная форма рака кожи; чаще локализуется на подвергаемой облучению солнечным светом поверхности кожи, особенно на лице.

Предрасполагающие факторы. Хроническое воздействие ультрафиолетового облучения, ионизирующей радиации, неорганических соединений мышьяка (фов-леров раствор, парижская зелень) на людей со светлой кожей, веснушками, блондинов.

Типы. Описаны пять основных типов: 1) узловато-язвенный (наиболее часто встречающийся); 2) поверхностный (напоминает экзему); 3) пигментированный (ошибочно принимают за меланому); 4) склеродермоподобный (напоминает бляшку с телеангиэктазией; наиболее агрессивная форма характеризуется кератозом); 5) ороговевший (базально-клеточный рак).

Клинические проявления. Классически это «жемчужный», полупрозрачный, гладкий узелок с надвигающимся на окружающую кожу краем и поверхностной телеангиэктазией.

Лечение. Хирургическое удаление опухоли; метастазы возникают редко и располагаются в непосредственной близости.


Плоскоклеточная карцинома

Встречается значительно реже, чем базально-клеточный рак, но вероятность ме-тастазирования выше.

Предрасполагающие факторы. Конституциональный тип: блондины со светлой кожей; хроническое воздействие ультрафиолетовых лучей, неорганических соединений мышьяка или ионизирующего излучения; предшествующий ожог или другие рубцовые изменения кожи (рубцовая карцинома).


Основные типы:

1. Болезнь Боуэна: эритематозное пятно или бляшка, часто с чешуйками, без инвазивного роста, процесс ограничивается вовлечением эпидермиса и его придатков.

2. Рубцовая карцинома: подозрение возникает при внезапном изменении предшествующего стабильного течения рубца, особенно, если возникает изъязвление или образуются узлы.

3. Бородавчатая карцинома: наиболее часто располагается на подошвенной части стоп; низкая степень озлокачествления, но может быть ошибочно принята за обычную бородавку.

Клинические проявления: гиперкератозные папулы или узлы, могут изъязвляться. Лечение: хирургическое иссечение, рентгенотерапия в особых случаях.

Прогноз благоприятный, когда причиной является воздействие ультрафиолетовых лучей; менее благоприятный, если рак развивается в защищенных от света областях или связан с ионизирующим излучением.


Злокачественная меланома

Наиболее опасная злокачественная опухоль кожи. Обладает высокой способностью к метастазированию; в случае распространения метастазов — прогноз неблагоприятный.

Предрасполагающие факторы. Конституциональный тип: люди со светлой кожей и веснушками; длительная инсоляция; случаи меланомы в семье; диспластиче-ский невус-синдром (аутосомно-доминантное нарушение с множественный невуса-ми характерного вида и меланомой кожи); наследственный невус (особенно, если он больше 10 см в диаметре).

Типы. 1. Поверхностная распространенная меланома — наиболее частый тип, начинается с фазы первоначального радиального роста, предшествующего инвазии.

2. Ограниченный предраковый меланоз (Lentigo maligna melanoma): очень длительная фаза радиального роста предшествует инвазии; злокачественное лентиго (меланомные пятнышки — веснушки Хатчисона) — предшественник поражения; наиболее характерно для пожилых людей и на участках кожи, подверженных воздействию солнечных лучей (особенно лицо).

3. Лентигиноз конечностей (Acral lentiginous): наиболее распространенная форма у темнокожих больных; располагается на подошвах, стопах, слизистых оболочках, ногтевых ложах и в переходных зонах (от слизистой к коже); заболевание напоминает ограниченный предраковый меланоз, но более агрессивно по течению.

4. Узловатый: как правило, плохой прогноз из-за начально инвазивного роста.

Клинические проявления. Обычно пигментированные (изредка немеланино-вые), цвет очагов опухоли может быть различным, но чаще всего красный, белый и (или) голубой, синий, в дополнение к коричневому и (или) черному. Особое подозрение должны вызывать пигментированные поражения кожи диаметром свыше 6 мм, асимметричные, с неровной поверхностью или разноцветные.

Прогноз. Наилучший, если очаг поражения кожи тонкий, без признаков метастатического распространения; если же нарастает толщина или имеются признаки метастазирования, прогноз ухудшается.

Лечение. Раннее распознание и удаление — лучшее лечение; метастазирование опухоли требует проведения химио- или иммунотерапии.

Поражения кожи, имеющие общеклиническое значение

1-12-2011, 15:16 Просмотров: 733

Поражения кожи, имеющие общеклиническое значение


Папуло-сквамозные поражения

Проявляются в виде папул и шелушащихся пятен.


Псориаз

Хроническое рецидивирующее заболевание. Классический вид очага поражения — четко отграниченная эритематозная бляшка с серебристо-белой поверхностью. Преимущественное расположение — разгибательные поверхности (колени, локти, ягодицы), в процесс могут вовлекаться ладони и волосистая часть головы (особенно передний край лба). Часто сопутствуют псориатический артрит и изменения ногтей (онихолиз, исчерченность или утолщение ногтевой пластинки с накоплением избытка кератина в подногтевом пространстве).

Лечение. Поддержание нормальной влажности кожи, местное применение глю-кокортикоидов, дегтярной мази, псоралена в сочетании с УФ-облучением, мето-трексат — в тяжелых прогрессирующих случаях.


Розовый лишай (Pityriasls rosea)

Самоограничивающееся заболевание длительностью 4-8 нед. Сперва возникает одиночное круглое или овальное пятно, эритематозное или цвета «красной рыбы» (пятно-предвестник) с периферическим чешуйчатым ободком. В течение 5-7 дней генерализованная сыпь распространяется по телу и проксимальным отделам конечностей. Очаги поражения идентичны, но меньших размеров, чем пятно-предвестник, и расположены симметрично. Напоминает расположение очагов при вторичном сифилисе.

Лечение направлено на коррекцию симптомов; при прурите дают внутрь анти-гистаминные средства, местно — глюкокортикоиды, ультрафиолетовое облучение в некоторых случаях.


Плоский лишай (Lichen planus)

Хроническое заболевание неизвестной этиологии, может развиваться при приеме некоторых лекарств и хроническом течении заболевания «трансплантат против хозяина». Очаги поражения плоские, полигональной формы, фиолетового цвета, зудящие.

Лечение. Местное применение глюкокортикоидов.


Экзематозные поражения


Атопический дерматит

Один из компонентов атонической триады: сенная лихорадка, астма и экзема. Течение заболевания, как правило, хроническое, интермиттирующее, сопровождается сильным зудом. Клиническая картина характеризуется образованием чешуйчатых эритематозных пятен, пузырьков, струпов, трещин кожи. Чаще всего поражения кожи располагаются на сгибательной поверхности с прогрессирующим вовлечением локтевых и подколенных ямок; в тяжелых случаях развивается генерализованная эритродермия. Большинство больных атоническим дерматитом — хронические носители Staphylococcus aureus в полости носа и на коже.

Лечение. Следует избегать применения раздражающих кожу веществ. Гидратация кожи. Местное — глюкокортикоиды. Лечение очагов инфекции. Системное назначение глюкокортикоидов только при выраженных обострениях.


Rhus-дерматит (поражения кожи после контакта с растениями)

Вульгарный везикулярный мокнущий, с образованием струпов дерматит, развивающийся вторично как следствие реакции гиперчувствительности замедленного типа после контакта с соком или смолой растений рода Rhus (ива, дуб и др.). Поражение развивается в местах контакта. Характерно линейное расположение везикул.

Лечение. Избегать сенсибилизирующих агентов; местное (в выраженных случаях системное) применение глюкокортикоидов.


Себорейный дерматит

Хронический неинфекционный процесс с характерными эритематозными пятнами, покрытыми сальными, желтоватыми чешуйками. Поражения расположены на волосистой части головы, бровях, в носогубных складках, подмышечных впадинах, на груди и за ушами.

Лечение. Местно применяют глюкокортикоиды, не содержащие фтора; дегтярный шампунь, салициловую кислоту или сульфид селена.


Кожные инфекции и инвазии


Импетиго

Поверхностное инфекционное поражение кожи, вызываемое 5. aureus или чаще р-гемолитическим стрептококком группы А. Отличительной чертой является сыпь, начинающаяся с мелких везикул, превращающихся в эрозии, покрытые «медовыми» корками. Появление булл в большинстве случаев связано с инфекцией 5. aureus. Очаги импетиго могут располагаться повсюду, но чаще всего на лице.

Лечение. Соблюдение личной гигиены; выбор перорального антибиотика определяется чувствительностью возбудителя (см. гл. 41).


Рожа

Поверхностный целлюлит. Чаще располагается на лице. Клиническая картина: теплые на ощупь ярко-красные бляшки, резко отграниченные от окружающей здоровой кожи. Из-за поверхностной локализации инфекционного поражения кожи и связанного с этим отека поверхность напоминает кожуру апельсина. В большинстве случаев инфицирование грамположительными кокками (часто это р-гемолитиче-ский стрептококк) возникает на месте травмы или другого рода нарушения целостности кожи.

Лечение. Адекватная антибактериальная терапия с учетом чувствительности возбудителя (см. гл. 41).


Чесотка

Частая инвазия у детей и взрослых, вызываемая клещом Sarcoptes scabiei. Часто возникает зуд, резко усиливающийся ночью. Типичные поражения кожи включают чесоточные ходы (штрихообразные линии на межпальцевых перепонках) и мелкие везикулопапулезные высыпания в интертригинозных областях. Во многих случаях экскориации сопровождаются кровоточивостью в местах сильного поражения.

Лечение. Местно применяют линден (Kwell).


Простой герпес

Рецидивирующее заболевание, характеризующееся появлением высыпаний групп пузырьков на эритематозном основании с развитием эрозий. Часто присоединяется вторичное инфицирование стафилококками или стрептококками. С помощью пробы Цанка (соскоб с основания свежего пузырька после надреза его купола) выявляют гигантские многоядерные клетки.

Лечение. Прием внутрь или местное применение ацикловира; адекватная (с учетом чувствительности микроорганизмов) антибактериальная терапия в случае присоединения вторичной инфекции (см. гл. 41).


Опоясывающий герпес

Групповые высыпания пузырьков на эритематозном основании, обычно ограниченные зоной одного дерматома; иногда встречается распространенное поражение, особенно у больных с иммунодефицитом. При пробе Цанка обнаруживают гигантские многоядерные клетки, неотличимые от клеток при простом герпесе. Для верификации диагноза необходима культура возбудителя. Заболевание осложняется постгерпетической невралгией, длящейся месяцы и годы, особенно у пожилых.

Лечение. Нет антивирусных препаратов для местной терапии; применение глю-кокортикоидов помогает предотвратить развитие посттерпетической невралгии.


Дерматофитная инфекция

Может поражать любую часть тела, в том числе роговицу, ногтевые пластинки, волосы попаданием грибов с кожи. Клиническая картина может варьировать от легкого шелушения до цветущего воспалительного дерматита. Классическое поражение дерматомикозом — узелковые чешуйчатые пятна, часто с центральным просветлением и чешуйчатым краем в зоне периферийного роста. Соскоб кожи с калия гид-роксидом позволяет обнаружить гифы при микроскопии.

Лечение антимикотическое: местно, толнафтат или ундециловая кислота, системно — гризеофульвин 500 мг в сутки.


Сосудистые поражения


Узловатая эритема

Характеризуется появлением эритематозных теплых на ощупь болезненных подкожных узлов чаще на передней поверхности голени. Узелки обычно расположены на одном уровне с кожей, плотные, от эритематозной до фиолетовой окраски. Часто наблюдаются при саркоидозе, лепре, туберкулезе, стрептококковой инфекции, при приеме некоторых лекарств (особенно пероральных контрацептивов, сульфа-ниламидов, эстрогенов); могут быть идиопатическими.


Многоформная эритема

Клиническая картина поражения кожи многообразна, но в большинстве случаев представлена эритематозными узелками и пузырями. Характерно появление «ми-шенеобразных» очагов, состоящих из концентрических кругов эритемы и кожи нормального цвета, часто с центральным пузырьком или пузырем. Классическое расположение поражений на конечностях, особенно ладонной поверхности рук и подошвах. Три основные причины развития заболевания: аллергическая реакция на лекарства (в частности, на пенициллины и сульфаниламиды), герпетическая или микоплазменная инфекция. Применяют системные глюкокортикоиды, но их эффективность не доказана.


Крапивница

Часто встречается, протекает в острой или хронической форме. Характеризуется появлением быстропреходящих (единичные высыпания исчезают в течение суток), зудящих, отечных, от розового до красного цвета бляшек с беловатым ореолом. Их размер варьирует от узелка (несколько миллиметров в диаметре) до гигантских сливающихся очагов (10-20 см в диаметре). Частой причиной возникновения являются: медикаменты, инфекция, пищевые продукты. Кроме того, это расстройство могут вызвать пищевые добавки, такие как: краситель тартразин бензоат, салицилаты. Если высыпания на теле сохраняются более 24 ч, ставят диагноз урти-карного васкулита (см. гл. 121, лечение).


Заскулит

Клиническая картина: пальпируемая пурпура (не бледнеющая, приподнятая над уровнем кожи) отличительный признак васкулита. Другие очаги поражения кожи проявляются в виде петехий (особенно на ранних стадиях васкулита), некроза с изъязвлением, пузырей, уртикарной сыпи (уртикарный васкулит). Обычно сыпь наиболее заметна на нижних конечностях. Патогенетические факторы: бактериальные инфекции, ДБСТ или злокачественные новообразования, гепатит В, медикаменты (особенно тиазиды), воспалительные заболевания ЖКТ. Лечение: см. гл. 125.


Угри (Acne)


Угри обыкновенные

Обычно это самостоятельно прекращающееся заболевание, встречающееся у подростков и молодых людей. Основной клинический признак — комедон (маленькая киста, образованная в стенках волосяного фолликула), который, как правило, воспаляется и в запущенных случаях может оставлять после себя рубец.

Лечение. Тщательная очистка кожи и удаление кожного жира; прием тетрациклина или эритромицина внутрь 250-1000 мг/сут; местно антибактериальные средства (например, перекись бензола) местно или системно препараты витамина А.


Розовые угри (Acne rosacea)

Воспалительное заболевание, преимущественно поражающее центральную часть лица. Клиническая картина заболевания характеризуется яркой гиперемией кожи с развитием на ее фоне узелков, гнойничков, телеангиэктазий. В некоторых случаях заболевание приводит к образованию ринофомы и осложнений со стороны глаз.

Лечение. Прием внутрь тетрациклина 250-1500 мг/сут; местно применяют мет-ронидазол и не содержащие фтор глюкокортикоиды.

Клиническое исследование кожи

1-12-2011, 15:11 Просмотров: 767

Клиническое исследование кожи


Клиническое исследование обычно дает значительно больше полезной информации, чем анамнез заболевания. Обследование кожи с детальным описанием поражения позволит сформулировать дифференциальный диагноз независимо от анамнеза. Фактически, детали анамнеза заболевания лишь способствуют уточнению диагноза. Осмотр кожи следует проводить в хорошо освещенном помещении у пациента, полностью раздетого. Дополнительную помощь оказывает применение лупы и карманного фонарика для создания бокового освещения обследуемой поверхности кожи.


Общий осмотр

Анамнез. Начало, продолжительность, темпы прогрессирования поражений, проводимое лечение, наличие аллергических реакций, индивидуальный или семейный анамнез атонических заболеваний, профессия, предрасположенность или усиливающие факторы (включая основные заболевания, применение косметических средств или попадание на кожу раздражающих химических веществ и т.п.).


Клиническое исследование

Распределение. Вызванные воздействием солнечных лучей (СКВ, фотоаллергические, фототоксические, полиморфные высыпания, поздняя кожная порфирия); дерматомные (herpes zoster); генерализованные (системные заболевания); на разги-бательных поверхностях (локти и колени при псориазе); на сгибательных поверхностях (локтевые и подколенные ямки при атоническом дерматите). Как показано на рис. 187-1, расположение кожных поражений может оказаться ценным ключом для идентификации заболевания.

Форма. Линейная — контактный дерматит, как при воздействии плюща, или очаги, возникающие на стороне местного поражения кожи (феномен Кебнера), как при псориазе, плоском лишае, нитевидном лишае; аннулярная — «кольцевидный» очаг, с активной границей и очищающийся в центре (хроническая мигрирующая эритема, кольцевая центробежная эритема, распространенный дерматомикоз); циркулярная — округлые поражения (крапивница, пятна-предшественники при розовом лишае); монетовидная — «склеенные столбиком монеты» (монетовидная экзема); каплевидная (каплевидный псориаз); кореподобная с мелкими сливающимися папулами необычной формы (корь, лекарственная сыпь); ретикулярная [мраморная кожа (livedo reticularis)]; герпетиформная — сгруппированные везикулы, папулы или эрозии (herpes simplex); мишенеподобные поражения — два-три концентрических круга различных оттенков (мультиформная эритема).


Первичные поражения

Изменения кожи, непосредственно вызываемые заболевванием.

Макула — плоское, округлой формы поражение, отличающееся по цвету от окружающей кожи; пятно (patch) — макула более 1 см в диаметре; папула — приподнятое, округлое поражение любого цвета менее 1 см в диаметре, основная часть его выступает над окружающей кожей; узел — пальпируемое поражение, напоминающее папулу, но более 1 см в диаметре; бляшка — приподнятое над уровнем кожи поражение более 2 см в диаметре; везикула — резко отграниченное, выступающее над уровнем кожи поражение менее 1 см в диаметре, наполненное прозрачной жидкостью; булла — везикулярное образование более 1 см в диаметре; пустула (гнойничок) — четко отграниченное местное образование из воспалительных клеток в коже; волдырь - преходящее, приподнятое над уровнем кожи поражение, связанное с накоплением жидкости в верхнем слое кожи; киста — образование, состоящее из жидкого или полужидкого вещества, ограниченного стенками кисты (истинная киста).


Вторичные поражения

Изменения в области первичного поражения часто обусловлены вторичными явлениями, например: расчесыванием, присоединением вторичной инфекции, кровотечений.

Чешуйки — слоистое скопление избыточного количества кератина, частично спаянного с кожей; струп — округлой формы скопление воспалительных клеток и сухой сыворотки на кожной поверхности; эрозия (изъязвление) - округлой формы, обычно вдавленное поражение, в большинстве случаев является результатом разрушения верхнего слоя эпидермиса; язва - глубокая эрозия, захватывающая не только эпидермис, но и подлежащую папиллярную часть дермы, оставляющая после излечения рубец; атрофия: 1) эпидермальная - утончение кожи с потерей вида нормальной кожной поверхности; 2) дермальное - спадение (вдавление) кожной поверхности, связанное с разрушением подлежащего коллагена или основного веще-ства дермы; лихенификация — утолщение кожи с усилением рисунка нормальной кожной поверхности, наиболее часто встречается при хроническом расчесывании, трении; рубец — скопление фиброзной ткани, замещающей компоненты нормальной кожи.

 

 

Рис. 187- 1А. Расположение наиболее часто встречающихся кожных заболеваний и очаговых поражений.


Другие описательные термины

Веррукозный — «бородавчатый», пойкилодерма — сочетание атрофии, гипо- и гиперпигментации и телеангиэктазии; пупкообразный, содержащий центральное вдавление; разноцветный, т.е. фиолетовый, эритематозный; педункулезный —• на ножке; экзематозный — покрытое струпом, мокнущее, эритематозное, чешуйчатое пятно с пузырьками или эрозиями.


Рутинные диагностические исследования

Проба с калия гидроксидом. Применяется для выявления дерматофитов или дрожжей. Легким соскабливанием на предметное стекло с выступающего края оча-

 

 

Рис. 187-1 Б.

га поражения собирают чешуйки для проведения микроскопии. При заболевании ногтей образец следует брать из ногтевого ложа. Ноготь слегка отгибают и из под-ногтевого ложа соскабливанием производится забор содержимого. Затем к препарату добавляют каплю 10-15% раствора калия гидроксида. Препарат слегка согревают и исследуют под микроскопом. Положительная проба выявляет наличие полупрозрачных, разделенных перегородками, ветвящихся гиф в окружении кератиноцитов.

 

 

 

Рис.187-1В и187-1Г.

Проба Цанка. Применяется для выявления вирусов герпеса. Оптимальный участок для забора пробы — свежий пузырек. Пузырек осторожно вскрывают скальпелем и основание пузырька аккуратно выскабливают брюшком скальпеля (его следует держать перпендикулярно поверхности кожи во избежание разрыва). Соскоб переносят" на предметное стекло, после чего окрашивают методом Райта или Гим-зы. Положительная проба выявляет наличие гигантских многоядерных клеток.

Биопсия кожи. Малая хирургическая операция. Крайне важен правильный выбор места исследования.

Диаскопия. Следует определить, бледнеет ли очаг поражения при надавливании. Давление производят лупой или предметным стеклом, оценивая изменение кровенаполнения подлежащих сосудов кожи. Гемангиома обычно бледнеет, пятно при пурпуре — нет.

Исследование в ультрафиолетовом свете (лампа Вуда). Применяется для выявления бактериальной или грибковой инфекции или специфических признаков некоторых поражений кожи.

Кожные аллергические пробы. Для выявления кожной чувствительности к специфическим аллергенам.

Наркотическая зависимость

1-12-2011, 14:59 Просмотров: 845

Наркотическая зависимость


Привыкание к наркотикам создает серьезные медицинские и социальные проблемы. Можно выделить три группы лиц, страдающих от наркотической зависимости: 1) больные с хроническим болевым синдромом; 2) медицинские работники, имеющие доступ к наркотикам; 3) уличные наркоманы.


Привыкание к наркотикам и синдром опиатной абстиненции

Считают, что наркотическая толерантность, зависимость и абстиненция — это феномены, непосредственно связанные с общими причинными механизмами. Эйфо-рический, аналгезирующий или анксиолитический эффект наркотических средств изначально привлекает человека. Наличие в семейном анамнезе каких-либо зависимостей, а также ряд психологических факторов влияют на развитие привыкания к наркотикам. По мере убывания наркотического эффекта развивается острый абстинентный синдром. Последний включает диарею, кашель, слезотечение, ринорею, профузное потоотделение, судорожные мышечные сокращения, пилоэрекцию, лихорадку, тахипноэ, гипертензию, разлитую боль во всем теле, бессонницу, зевоту. Прием наркотического препарата устраняет все эти чрезвычайно неприятные для больного симптомы, что приводит к более частому его использованию. Со временем наступает хроническое привыкание, и тогда все усилия и устремления больного направлены на поиск наркотического препарата.


Лечение абстинентного синдрома

Больных с любыми проявлениями наркотической зависимости необходимо обследовать на наличие осложнений, представляющих угрозу для жизни. Для эффективного лечения больного помещают в больницу или специализированный центр, где ему первоначально назначают наркотические препараты с последующим снижением дозы в течение 5-10 дней. Наиболее удобно пероральное назначение метадона (препарата длительного действия): 1 мг метадона соответствует 3 мг морфина, 1 мг героина или 20 мг меперидина. В большинстве случаев больные получают 10-25 мг метадона 2 раза в день, дозу повышают, если на этом фоне развиваются симптомы абстиненции. Клонидин эффективно снижает симптоматику гиперактивности ВНС. Синдром абстиненции, возникающий у новорожденных детей уличных наркоманов, ведет к смерти в 3-30 % случаев.


Воздействие на организм

Наркотическое воздействие на ЦНС сопровождается седативным действием, эйфорией, снижением болевого восприятия, угнетением дыхания и рвотой. Примеси, добавляемые в наркотики (хинин, фенацетин, стрихнин, антипирин, кофеин, сухое молоко), могут вызвать более стойкие неврологические повреждения, включая периферическую невропатию, амблиопию и миелопатию. Совместное применение одних и тех же загрязненных игл служит основной причиной абсцессов мозга, а также острого эндокардита, гепатита В, СПИДа, септического артрита, инфекции мягких тканей. По крайней мере, 25 % уличных наркоманов умирают после 10-20 лет наркотической зависимости.


Лечение

Передозировка, Большие дозы наркотических препаратов, принятых с целью самоубийства или случайно при недооценке последствий, часто приводят к смерти. Токсический синдром возникает немедленно после внутривенного введения и через различные промежутки времени после приема внутрь. Наблюдаются миоз, поверхностное дыхание, брадикардия, гипотермия и ступор или кома; реже возникает отек легких. Необходима поддерживающая терапия сердечной и дыхательной деятельности, а также назначение антагониста наркотиков — налоксона (0,4 мг внутривенно, с повторением через 3 мин при отсутствии или недостаточности эффекта). В связи с тем, что действие налоксона длится 2-3 ч, а наркотические препараты действуют более длительно (героин — до 24 ч; метадон — до 72 ч), необходим контроль за состоянием больного, для предупреждения повторного проявления интоксикации.

Больные с хронической болью. Врач должен сделать все возможное, чтобы не допустить развития наркотического привыкания у больных с хроническими болевыми синдромами. При развитии физической зависимости от наркотического препарата синдром абстиненции усиливает боль и усугубляет и без того тяжелую медицинскую проблему. Наркотики следует применять, чтобы свести к минимуму воздействие боли на организм, а не для того, чтобы полностью устранить боль. Следует назначать внутрь те наркотические препараты, которые в наименьшей степени вызывают привыкание, но могут ослабить болевые ощущения. В лечении больных с болевым синдромом применяют и немедикаментозные средства.

Медицинский персонал. Врачам не рекомендуется назначать наркотики себе или членам своей семьи. Медицинским организациям следует выявлять и лечить врачей, страдающих наркотической зависимостью, до того, как это приведет к лишению врачебной лицензии.

Уличные наркоманы. Выявление хронической зависимости у любого наркомана возможно путем скрининга крови или мочи или провокационного теста с антагонистами наркотических средств (0,4 мг налоксона внутривенно медленно в течение 5 мин, после чего наблюдают за развитием признаков абстиненции в течение 1-2 ч). Для реальной надежды на излечение необходимо, чтобы больной был настроен на длительный и трудный путь к жизни без наркотиков. Часто бывают полезны специальные программы досуга, консультаций и взаимопомощи бывших наркоманов. Постоянный прием антагонистов-наркотиков (налтрексон, 50-100 мг/сут) блокирует «высоту действия» умеренных доз наркотических препаратов, что иногда дает положительный эффект. Наркоманы, лечение которых было неэффективно, если они еще хотят наладить отношения в семье, обществе и т.д., могут сделать это путем постоянного приема метадона. Прием относительно малой дозы препарата (30-40 мг/сут) может облегчить симптомы абстиненции и помочь контролировать поведение больного, направленное на поиск наркотиков. Препарат назначают внутрь в специализированных программных центрах.

Психотропные лекарственные препараты

1-12-2011, 14:22 Просмотров: 832

Психотропные лекарственные препараты


Четыре основных класса психотропных препаратов — это 1) антидепрессанты; 2) анксиолитики; 3) антипсихотические препараты; 4) другие препараты, нормализующие настроение.


Основные принципы назначения лекарственных препаратов

1. Врачи-непсихиатры должны ознакомиться с одним лекарственным препаратом в каждом из четырех классов, чтобы хорошо знать показания к применению, эффективность и побочные эффекты.

2. Следует избегать избыточного применения препаратов или одновременного назначения нескольких средств.

3. Анамнестические данные об эффективности препарата обычно позволяют рассчитывать на его эффективность при повторном приеме.

4. Две основные ошибки при назначении психотропных препаратов — это недостаточная дозировка и нетерпение; эффект от оптимальной дозы препарата наступает через недели или месяцы.

5. Фармакокинетика психотропных препаратов у пожилых больных отличается пролонгированным биологическим периодом полувыведения из организма.

6. Отсутствие терапевтического эффекта от применения лекарственного препарата определенного класса не означает, что назначение другого препарата этого класса также будет неэффективным.

7. Врач никогда не должен внезапно отменять препарат; следует уменьшать дозу в течение 2-4 нед.

8. Врачи, редко назначающие психотропные средства, должны каждый раз при назначении препарата просматривать перечень побочных эффектов; больные и члены их семей должны быть информированы о возможных побочных действиях лекарства.


АНТИДЕПРЕССАНТЫ (табл. 184-1,184-2 и 184-3)
АНКСИОЛИТИКИ (Малые Транквилизаторы) (табл. 184-4)
Антипсихотические препараты (табл. 184-5)


Таблица 184-1 Обычно применяемые антидепрессанты I поколения


Антидепрессанты
Суточная доза для приема внутрь, мг
ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ ПРОИЗВОДНЫЕ
Амитрилтилин 
Нортриптилин 
Имипрамин 
Дезипрамин 
Доксепин 
Тримипрамин
150-300 
50-150 
150-300 
150-250 
150-300 
100-250
ИНГИБИТОРЫ МОНАМИНОКСИДАЗЫ
Фенелзин 
Транилципромин 
Изокарбоксазид
15-60 
20-30 
10-30

Источник: HPIM-13, стр. 2406.

 

 

Таблица 184-2 Обычные побочные действия трициклических антидепрессантов



Антихолинергические (атропиноподобные) реакции:

Сухость во рту
Тошнота и рвота*
Запор
Задержка мочи
Ухудшение зрения (мидриаз и циклоплегия)

Сердечно-сосудистые нарушения:

Постуральная гипотензия*
Тахикардия
Нарушения сердечной проводимости

Обструктивная желтуха (встречается редко), обратима после отмены препарата
Сомнолентность, сонливость; следует избегать водить машину пока выраженность этих проявлений не уменьшится*
Мелкоразмашистый быстрый тремор*
Головокружение, атаксия
Гематологические нарушения:

Лейкопения

Эндокринные нарушения:

Синдром неадекватной секреции АДГ

* Побочные действия, встречающиеся особенно часто. Источник: HPIM-13, стр. 2407.

 

Таблица 184-3 Некоторые антидепрессанты N поколения


Антидепрессант
Суточная доза для приема внутрь, мг
Флуоксетин 
Бупропион 
Пароксетин 
Сертралин 
Кломипрамин 
Амоксапин 
Тразодон 
Мапротилин
10-40 
200-300 
20-40 
50-200 
150-300 
150-300 
100-600 
100-225

Источник: НРШ-13, стр. 2407.

 

Таблица 184-4. Обычно применяемые бензодиазепины


Бензодиазепин Суточная доза для Период полувыведения, ч* приема внутрь, мг
АНКСИОЛИТИКИ (малые транквилизаторы)
Хлордиазепоксид
Клоназепам 
Диазепам 
Лоразепам 
Оксазепам 
Празепам 
Альпразолам 
20-  100**
1-20
5-40 **
1-10 ***
30- 1 20 ***
20-60 ** 
0,75- 1 0,0 ***
7-28*
18-50 
20-90* 
10-12 
3-20 
40-70* 
12-15
СЕДАТИВНО-ГИПНОТИЧЕСКИЕ
Флуразепам 
Темазепам 
Триазолам 
15-30 ****
30 ****
0,125-1,5 ****
24-100* 
8-10 
2-5

Означает наличие активных метаболитов с длительным действием.

** Прием 1-2 раза в день.
* * * Прием 3-4 раза в день.
**** Прием 1 раз в день или на ночь. Источник: НРШ-13, стр. 2413.

 

Таблица 184-5 Некоторые наиболее часто применяемые антипсихотические препараты


Препарат
Среднесуточные дозы для приема внутрь, мг
Эффективность по сравнению со 100 мг хлорпромазина
Фенотиазины
 
 
Алифатические:

Хлорпромазин

 

400-800

 

1:1

Пиперазины:
 
 
Флуфеназин
4-20
1:50
Флуфеназина энантат

или деканоат

25-100*
 
Перфеназин
8-32
1:10
Трифлуоперазин
6-20
1:20
Пиперидины:
 
 
Тиоридазин
200-600
1:1
Бутирофеноны
 
 
Галоперидол
8-32
1:50
Тиоксантены
 
 
Хлорпротиксен
400-800
1:1 (приблизительно)
Тиотиксен
15-30
1:25
Оксоиндолы
 
 
Молиндон
40-200
1:10
Дибензоксазепины
 
 
Локсапин
60-100
1:10
Дибензодиазепины
 
 
Клозепин (клозарил)
300-700
1:1

* Только для внутримышечных инъекций. Источник: НРШ-13, стр. 2418.


Прочие препараты

Препараты лития. Назначение препаратов лития должно сопровождаться контролем за содержанием лития в сыворотке: кровь лучше брать утром, примерно через 10ч после последнего приема препарата. При лечении мании в остром периоде терапевтический эффект достигается при содержании в сыворотке 0,8-1,5 ммоль/л. Необходимость лечения при уровне лития в сыворотке свыше 1,5 ммоль/л возникает редко. Дозировка при пероральном применении препарата, обеспечивающая терапевтический уровень лития в сыворотке, составляет от 600 мг до 3000 мг в день. К тяжелым почечным осложнениям относятся несахарный диабет и интерсти-циальный нефрит.

Врачебный подход к больным с психическими заболеваниями

1-12-2011, 14:17 Просмотров: 760

Врачебный подход к больным с психическими заболеваниями


Большие аффективные расстройства и психозы

Считают, что первичные аффективные расстройства и нарушения мышления — это психобиологические проявления психических процессов, протекающих при аномалии мозга. У больных могут наблюдаться также депрессивные, маниакальные или психотические расстройства, они вторичны и обусловлены метаболическими нарушениями, лекарственными интоксикациями, очаговыми поражениями головного мозга, эпилепсией или дегенеративными заболеваниями мозга. Таким образом, больные с впервые диагностированными нарушениями эмоциональной сферы или мышления должны быть тщательно обследованы на наличие соматической или неврологической патологии, которая может быть причиной психических расстройств. У некоторых больных с первичными большими аффективными расстройствами в анамнезе имеются данные о смене депрессивных и маниакальных состояний (бипо-лярность), у других — только депрессия (униполярность). Шизофрению рассматривают как большое первичное психотическое заболевание.


Большая депрессия

Диагностика. Дисфория, или ангедония, всегда признак большой депрессии, но не обязательно самый выраженный. Имеются, по крайней мере, еще четыре симптома из перечисленных: 1) изменения аппетита с соответствующим изменением массы тела; 2) инсомния (особенно раннее пробуждение) или гиперсомния; 3) психомоторное торможение или, напротив, ажитация; 4) утрата интересов, удовольствий и сниженное сексуальное влечение; 5) отсутствие сил, энергии (усталость); 6) чувство собственной никчемности, недостойности, вины; 7) сниженная способность сосредоточиться и принять решение; 8) возобновляющиеся мысли о смерти или самоубийстве. Депрессия обычно проявляется в виде приступов продолжительностью 5-12 мес, с тенденцией к периодичности и рецидивам. Некоторые больные находятся в состоянии хронической депрессии. Больные с депрессией обычно ищут врачебной помощи из-за различных субъективных, неослабевающих соматических жалоб: постоянная головная боль, диффузные (разлитые) боли, утомляемость. У некоторых женщин симптомы депрессии отмечаются перед менструациями.

У больных с большой депрессией часто наблюдаются нарушения сна, патология нейротрансмиссии моноамина и нарушение нейроэндокринной регуляции.

Распространенность и риск суицида. Депрессия распространена как среди детей, так и среди взрослых. Среди взрослого населения она составляет 5-8 %. Риск возрастает после 55 лет. 80 % из 32 000 ежегодных эпизодов суицида в США совершается больными с большими аффективными расстройствами. Многие обращаются за медицинской помощью непосредственно перед тем, как совершить попытку самоубийства, поэтому очень важно, чтобы врачи прямо опрашивали больных с потенциальной депрессией, уменьшая тем самым риск суицидов. Повышен риск суицида у больных, сообщающих о детально продуманных способах самоубийства, у больных алкоголизмом, социально изолированных, пожилых мужчин или больных, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями.

Лечение. Больных со значительным риском суицида следует госпитализировать. Применение антидепрессантов значительно снижает симптоматику, обычно в течение недель. Сочетание психотерапии с фармакотерапией намного эффективнее их раздельного применения. Электрошоковую терапию применяют в лечении больных с депрессией, представляющей угрозу жизни и требующей оказания немедленной помощи, а также при неэффективности антидепрессантов. Хороший эффект в лечении атипичных депрессий с чрезмерной тревожностью, гиперсомнией, перееданием и ощущением собственной отверженности дает терапия ингибиторами моноами-ноксидазы.


Маниакальные расстройства

Диагностика. У больных с манией отмечается повышенное, экспансивное настроение, что, однако, часто сочетается с чрезмерной раздражительностью. Для них характерны: 1) повышение активности или беспокойство; 2) необычайная разговорчивость; 3) беспорядочность мыслей с ощущением скачки мыслей; 4) завышенная самооценка; 5) снижение потребности во сне; 6) патологически повышенная отвле-каемость и 7) больные легко вовлекаются в рискованные мероприятия, например, тратят деньги на бессмысленные дорогие покупки, вступают в беспорядочные сексуальные связи, совершают бестолковые капиталовложения.

Лечение. Больные в остром маниакальном состоянии нуждаются в госпитализации для уменьшения степени провоцирующего воздействия окружающей обстановки, а также для того, чтобы оградить их самих и других людей от последствий

безрассудного поведения. Основу лечения составляют препараты лития. Могут быть эффективны карбамазепин или вальпроевая кислота.


Шизофрения

Диагноз. Шизофрения обычно проявляется в позднем подростковом периоде или в возрасте 20-30 лет. Психотические проявления длятся 6 мес и более и включают: 1) бредовые состояния; 2) параноидный бред, бред ревности, соматический бред величия, религиозный, нигилистический бред и др.; 3) слуховые галлюцинации, при которых больной слышит голос или голоса, комментирующие его действия; 4) непоследовательность (бессвязность), утрату ассоциативных связей, заметное нарушение логики мышления, необоснованные аффекты, бред, галлюцинации, катато-нию или грубые нарушения поведения. У больных с первичными психозами отмечают нормальную память, сохранение способности к счету и речевой функции, но внедрение в сознание «странной» (ненормальной) мысли может затруднить или даже нарушить познавательную функцию.

Лечение. Больные в остром психотическом состоянии, особенно с выраженными «командными» галлюцинациями, могут быть опасны для себя и окружающих. Такие больные нуждаются в госпитализации в психиатрическую клинику. Антипсихотические препараты обычно достаточно эффективны в лечении галлюцинаций и ажитации, но менее эффективны в терапии социальной изоляции и ангедонии. При лечении больных шизофренией, не поддающейся терапии нейролептиками, может быть эффективным клозапин.


Тревожность и нарушения личности

Тревожность определяется как пароксизмальные или постоянные психологические ощущения (страх, раздражительность, навязчивые размышления) и соматические симптомы (одышка, потливость, бессонница, дрожь), нарушающие нормальную жизнь. Описан целый ряд относительно определенных состояний тревоги.


Тревожные состояния

Паническое состояние. Характеризуется внезапным, неожиданным и непреодолимым ощущением страха (ужаса) или мрачного предчувствия, сопровождающимся соматическими симптомами. Установлено, что такое состояние встречается у 1-2 % населения, причем соотношение женщин и мужчин 2:1. Имеется тенденция к семейному характеру заболевания с началом в возрасте 20-30 лет, частым сочетанием с аффективными расстройствами. В третьем, просмотренном и исправленном издании «Руководства по диагностике и статистике» (DSM-IIIR), разработанном Американской Психиатрической Ассоциацией, перечислены специфические критерии диагностики: 1) по крайней мере, четыре приступа панических состояний в течение 4 нед при отсутствии угрожающих или довлеющих обстоятельств, которые могли быть спровоцированы иными фобическими стимулами, и 2) приступы, проявляющиеся в виде отдельных эпизодов предчувствий или страхов, и, по крайней мере, четыре признака из нижеперечисленных: одышка, учащенное сердцебиение, боль или неприятные ощущения в груди, ощущение удушья, иногда — головокружения, чувство нереальности, парестезии, приступообразные ощущения жара или холода, потливость, обморочные состояния, дрожь, страх смерти, страх сойти с ума или сделать что-либо во время приступа, потеряв контроль над собой.

Лабораторные исследования. Внутривенное введение лактата провоцирует приступ панического состояния примерно у половины больных, страдающих этим недугом.

Дифференциальная диагностика. Ее задача — отдифференцировать панические расстройства от заболеваний сердечно-сосудистой системы со сходной симптоматикой. У больных с паническими расстройствами часто встречается пролапс митрального клапана (ПМК). Симптомы, связанные с тиреотоксикозом и гипотирео-зом, феохромоцитомой, сложными парциальными эпилептическими припадками, гипогликемией, приемом лекарственных препаратов (амфетамины, кокаин, кофеин, симпатомиметические противоотечные препараты для слизистой оболочки носовой полости) и абстиненцией (алкоголь, барбитураты, опиаты, малые транквилизаторы), могут имитировать приступы панических состояний.

Лечение. Трициклические антидепрессанты или ингибиторы моноаминоксида-зы на 80-90 % эффективны в лечении и профилактике спонтанных приступов. Кло-назепам или алпразолам (ксанакс) эффективны, когда действие антидепрессантов еще не наступило. (3-блокаторы могут уменьшить соматическую симптоматику, но не эффективны в предотвращении приступов патологических страхов или паники.

Генерализованная тревожность. Больные постоянно находятся в состоянии тревоги без специфических симптомов фобии, паники или навязчивости. Характерные признаки: двигательное напряжение (дрожь, вздрагивания, непоседливость, легкая возбудимость и др.), гиперактивность вегетативной нервной системы (ВНС), мрачные предчувствия (тревожность, страх, навязчивые размышления, ожидание несчастья и т.д.) и бессонница (рассеянность, неспособность сосредоточиться, инсомния, нетерпимость, раздражительность). Распространенность 1-2 %. Семейный или генетический характер заболевания не установлен. Купирование симптомов тревожного состояния бензодиазепинами вызвано близким сродством стереоспецифических рецепторов бензодиазепина и GABA-рецепторов. Это позволяет считать, что эндогенные компоненты тревожного состояния, возможно, находятся в головном мозге.

Дифференциальный диагноз. Близкие к тревожному состоянию признаки и симптомы встречаются при заболевании коронарных артерий, поражении щитовидной железы, лекарственной интоксикации или абстиненции. Тревога встречается при депрессии, шизофрении и органических психопатологических состояниях.

Лечение. Поддерживающая или интенсивная психотерапия или модификацион-ная терапия поведенческих реакций. Когда генерализованная тревожность протекает настолько тяжело, что требует медикаментозного лечения, малые транквилизаторы (анксиолитики) являются препаратами выбора Буспирон (анксиолитик, не содержащий бензодиазепина) также может стать препаратом выбора, так как его назначение позволяет избежать многих проблем, связанных с лечением бензодиазепамом.

Навязчивые состояния. Характеризуются повторным возникновением навязчивых состояний (постоянные навязчивые мысли) и компульсивных побуждений (навязчивые поведенческие реакции), когда больной чувствует себя безвольным, бесчувственным или противоречивым человеком. Обычно при навязчивых состояниях у больных появляются мысли о жестоких поступках (например, убийство близкого человека), заторможенность, страх болезнетворных микробов и заражения, подозрительность. Примерами компульсивных побуждений: больные по многу раз проверяют что-либо, чтобы удостовериться, что все сделано правильно, навязчивое мытье рук, чрезмерная аккуратность, ритуальный счет (например, счет шагов во время ходьбы).

Клинические признаки. Навязчивые состояния обычно возникают в юношеском возрасте, причем в 65 % случаев заболевание проявляется до 25 лет. Четкая идентификация провоцирующих факторов возможна в 60 % случаев. Имеются данные о повышенной частоте заболевания среди однояйцевых близнецов и представителей первой степени родства к пробанду. У большинства больных эпизоды заболевания перемежаются периодами ремиссии. Часто наблюдается депрессия, нарушение системы ценностей, нарушение социальной адаптации.

Лечение. Кломипрамин и флуоксетин — антидепрессанты, которые появились недавно и теперь являются препаратами выбора при лечении навязчивых состояний. Эффективны психотерапия с ориентацией на поведение, а также психофармакология.

Посттравматические стрессовые состояния. К ним относятся острые и хронические психические дистрессы, возникающие после травмы. Критерии DSM-IIIR включают: 1) наличие распознаваемого стрессового фактора, который мог бы вызвать выраженные симптомы дистресса практически у любого больного; 2) постоянное, повторяющееся переживание событий, связанных с травмой, в виде навязчивых воспоминаний, одних и тех же снов, внезапных действий и появления у больного ощущения возвращения события, в результате которого он получил травму; 3) снижение реакций на внешние события и безучастное отношение к окружающему, что иногда возникает после травмы; 4) наличие не менее двух из перечисленных ниже симптомов: повышенная настороженность или чрезмерная пугливость, нарушение сна, чувство вины за то, что выжил сам, а другие погибли, или за то, как вел себя, стремясь выжить; нарушение памяти или сосредоточенность на несчастье, стремление избежать действий, напоминающих ситуацию, в которой была получена травма, нарастание симптомов под воздействием факторов, символизирующих или напоминающих эту ситуацию.

Лечение. Представляет комбинацию психосоциальных поддерживающих методов, психотерапии, методик, направленных на коррекцию поведенческих и ситуативных реакций, лекарственные препараты (трициклические антидепрессанты и ингибиторы МАО).


Фобии

Общим признак заболеваний этой группы — повторный, иррациональный страх перед определенными предметами, действиями или ситуациями с вторичным изменением поведения больного, который старается избежать фобических раздражителей. Диагноз ставят, лишь когда изменения поведения становятся значимым источником дистресса для больного или мешают ему выполнять свои социальные и профессиональные функции.

Агорафобия — страх оставаться одному или в общественных местах. Это состояние встречается и в отсутствие панических расстройств, но в подавляющем большинстве случаев такие расстройства предшествуют агорафобии.

Социальные фобии. Постоянный необоснованный страх и желание избегать ситуаций, в которых существует риск пристального внимания окружающих, смущения (замешательства) или унижения. Наиболее часто встречаются случаи страха перед публичными выступлениями.

Простые фобии. Постоянный необоснованный страх перед конкретными предметами. Наиболее часто встречается патологический страх высоты (акрофобия), замкнутых пространств (клаустрофобия) или животных.

Лечение. Социальные и простые фобии: модификация поведенческих реакций и методики релаксации, систематическая десенсибилизация. Пропанолол и (или) алпразолам эффективны в лечении социальных фобий. Агорафобии: лечение, как при панических состояниях.


Изменения личности

Определяются как неуместное стереотипное неадаптированное использование определенного набора психологических характеристик; считают, что такие нарушения имеются у 5-23 % населения. У больных с соматической или хирургической патологией такие изменения могут возникать в результате неудачно сложившихся взаимоотношений с лечащим врачом. Соматические и неврологические заболевания могут вести к изменениям личности больного, сходным с перечисленными ниже нарушениями. Больные могут быть охарактеризованы как:

Параноидные: подозрительные, с повышенной чувствительностью, часто враждебно настроенные.

Шизоидные: замкнутые, холодные, индифферентные.

Шизотипные: эксцентричные, со странными идеями, фантастическим мышлением, подозрительностью.

Пограничные: импульсивные, с непредсказуемым и изменчивым настроением, с периодическим психозом.

• "Театральные": неестественные, озабоченные, эгоцентричные, ищущие внимания к себе.

Нарциссичные: с гипертрофированным чувством собственной значимости.

Антисоциальные: отличаются аномальным поведением с отсутствием угрызений совести.

Зависимые: боящиеся изоляции (разобщения) и заставляющие других брать на себя ответственность.

Навязчивые: со сформировавшимся типом поведения, непоколебимые, но часто нерешительные.

Неврологические проявления системной неоплазии

1-12-2011, 14:13 Просмотров: 735

Неврологические проявления системной неоплазии


У больных с системной неоплазией часто развиваются неврологические нарушения. Это может быть результатом локальной опухоли (в том числе метастазов, табл. 182-1), лептоменингеальной инфильтрации, сдавления и (или) инфильтрации черепных или периферических нервов. У больных с системной неоплазией есть риск развития паранеопластических синдромов (табл. 182-2), нарушений в структурах центральной или периферической нервной системы, удаленных от опухоли. Пара-неопластический синдром может быть первым признаком системной неоплазии.

Циркулирующие антитела, реагирующие с антигенами клеток Пуркинье (анти-Yo), обнаруживают в большинстве случаев церебеллярной дегенерации, вызванной раком молочной железы и яичников. Было обнаружено, что циркулирующие антитела, реагирующие с ядрами нейронов (анти-Hu), связаны с широким спектром паранеопластических нервных нарушений, особенно с овсяноклеточной карциномой. У некоторых больных с паранеопластическим синдромом Ламбера—Итона или оп-соклонусом неврологическая симптоматика исчезала после лечения глюкокорти-коидами и плазмаферезом.

Помимо локальных опухолей и паранеопластического синдрома, патологические изменения в нервной системе могут быть вызваны облучением и химиотерапией.


Таблица 182-1 Метастазы


Локализация 
Клинические проявления
 
 
Рак
 
 
Исследования 
Головной мозг Головная боль, очаговые симптомы, головокружение, отек соска зрительного нерва, паралич VI нерва, судороги Молочная железа, легкие, ЖКТ, меланома, яичники (после лечения) КТ-сканирование
Задняя ямка
Атаксия, головная боль, паралич черепных нервов, наклон головы, рвота, обструктивная гидроцефалия
См. выше
КТ с контрас-тированием или МРТ-сканирование
Спинной мозг
Сенсорный уровень, дисфункция мочевого пузыря и кишечника, боль в спине, признаки поражения кортикоспинального тракта
См. выше; а также лимфома, рак предстательной железы
МРТ, КТ с метризамидом, миелография, рентгенограмма позвоночника
Мягкая и паутинная оболочки мозга
Поражения черепных и периферических нервов (часто болезненные), признаки поражения спинного мозга
Меланома, лимфома, глиобластома, аденокарцинома
Цитология СМЖ, миелография, МРТ

 

Таблица 182-2 Паранеопластические синдромы


Тип
Клинические проявления
Рак
Развитие
Лимбический энцефалит
Спутанность сознания, потеря памяти, деменция, беспокойство
Овсяноклеточный, легкие
Недели-месяцы
Дегенерация фоторецепторов Подострая дегенерация мозжечка
Потеря зрения

Атаксия, дизартрия, головокружение

Овсяноклеточный, цервикальный канал Овсяноклеточный, яичники, молочная железа, лимфома Ходжкина
Недели-месяцы Недели-месяцы
Опсоклонус, миоклонус
Пляшущие глаза, атаксия (у детей)
Нейробластома, легкие, молочная железа
Недели
Стволовой энцефалит
Нистагм, вертиго, диплопия, дизартрия, атаксия, дисфагия
Опухоли легких
От дней до недель
Некротизирующая миелопатия Подострая моторная невропатия
Параплегия, сенсорный уровень Мышечная слабость, мышечная атрофия
Овсяноклеточный, лимфома Неходжкинская лимфома
От часов до недель Недели-месяцы
Подострая сенсорная невропатия Гийена-Барре
Значительная утрата чувствительности Мышечная слабость, арефлексия, минимальные нарушения чувствительности
Овсяноклеточный Лимфома Ходжкина
Недели-месяцы ^ От дней до недель
Сенсорно-моторная невропатия
Потеря дистальной двигательной и чувствительной функций, дистальная арефлексия
Овсяноклеточный, миелома
От недель до месяцев
Миастения
Мышечная слабость, утомляемость
Тимома
От недель до месяцев
Ламбера— Итона
Мышечная слабость, утомляемость
Овсяноклеточный, молочной железы, предстательной железы, желудка
От недель до месяцев
Полимиозит
Проксимальная мышечная слабость, ЗСН, болезненность мышц
Молочной железы, яичников, легких
От месяцев до лет

Миастения (myasthenia gravis)

1-12-2011, 14:08 Просмотров: 779

Миастения (myasthenia gravis)


Нервно-мышечное расстройство, ведущее к слабости и утомляемости скелетных мышц, возникающее в результате иммуноопосредованного уменьшения числа рецепторов ацетилхолина (АХр) в нервно-мышечных соединениях (НМС).


Патофизиология

Специфические анти-АХр-антитела снижают количество АХ-рецепторов в НМС. Кроме того, постсинаптические импульсы уплощаются и «упрощаются», что ведет к прекращению нейромышечной передачи. Повторная активация НМС вызывает нормальное высвобождение АХ, а так как количество АХр снижено, число АХ-рецепторов, которые могут активировать мышечные волокна, прогрессивно уменьшается, что ведет к миастенической утомляемости. Анти-АХр-антитела выявлены у 80 % больных миастенией (у 50 % — только с глазными симптомами). Поражение тимуса выявляется в 75 % (65 % — гиперплазия, 10 % — тимома). Другие аутоиммунные заболевания отмечают в 10 % случаев.


Клинические признаки

Заболевание может проявиться в любом возрасте. Симптомы отличаются лабильностью, изменчивостью в течение дня и провоцируются нагрузкой. Характерно вовлечение в патологический процесс следующих мышц: мышц черепа (веки, экстраокулярные, мимические мышцы, гнусавая или неразборчивая речь, дисфагия) и в 85 % случаев — мышц конечностей (часто проксималъные и асимметричные). Сухожильные рефлексы сохраняются при слабости мышц.


Лабораторные исследования

Антихолинэстеразный (эдрофониум)-тест — определение улучшения в состоянии мускулатуры; электродиагностика (декрементная реакция на повторную стимуляцию нерва, повышенный «jitter» — временной интервал между двумя потенциалами — при ЭМГ отдельного мышечного волокна); уровни анти-АХр-антител не соответствуют тяжести заболевания; КТ или МРТ грудной клетки на наличие тимомы; определение функции щитовидной железы (повышена у 3-8% больных миастенией, может обострять симптоматику); РФ и AHA (сопутствующие аутоиммунные заболевания).


Дифференциальная диагностика

1) Синдром Ламбера—Итона (ЛИС) — аутоантитела к кальциевым каналам в окончаниях двигательных нейронов, в результате — уменьшенное высвобождение АХ; повышение мышечной силы при нагрузке; сочетание с мелкоклеточной карцИ" номой легких; 2) ботулотоксин (Clostridium botulinum) — противодействует кальцию в высвобождении АХ; как и при ЛИС, повторная стимуляция дает возрастающую мышечную реакцию; 3) миастения, вызванная приемом лекарственных препаратов — в большинстве случаев выявляет скрытую миастению: пеницилламин (истинная миастения), полимиксин, тетрациклин, аминогликозиды, прокаинамид, про-пранолол, фенотиазины, препараты лития, антихолинэстеразные инсектициды; 4) неврастения; 5) тиреотоксикоз; 6) внутричерепные новообразования, затрагивающие экстраокулярные мышцы; 7) прогрессирующая наружная офтальмоплегия.


Лечение

Антихолинэстеразные препараты (пиридостигмин); тимэктомия у всех больных миастенией в период от начала пубертатного периода до 55 лет; иммуносупрессоры (через день — преднизон, азатиоприн, циклоспорин); плазмаферез.


Осложнения

Наиболее тяжелое осложнение — остановка дыхания в результате поражения грудных мышц и диафрагмы (миастенический криз); аспирационная пневмония при поражении бульбарных мышц; холинергический криз, вызванный воздействием антихолинэстеразы; острое начало интеркуррентных заболеваний, требующих лечения препаратами, повреждающими НМС (см. выше).

Миопатии и мышечные дистрофии

1-12-2011, 13:46 Просмотров: 753

Миопатии и мышечные дистрофии


Этиология

Разнородная группа заболеваний. Все они являются наследственными прогрессирующими мышечными дегенеративными процессами, но различаются по своим клиническим и патологическим признакам и типу наследования. Генетический механизм многих из них в настоящее время прояснен (табл. 180-1).


Клинические проявления отдельных заболеваний (см. табл. 180-1)

Дистрофия Дюшенна. Х-сцепленная мышечная дистрофия, поражающая исключительно мальчиков. Начало заболевания в возрасте до 5 лет; симметричная и неуклонно прогрессирующая слабость в мышцах бедер и плечевого пояса, затрудняющая движения при подъеме, беге, прыжках. К 8-10 годам большинство детей нуждается в ортопедических аппаратах; к 12 годам большинство детей не могут ходить. Больные редко живут более 25 лет.

Сопутствующие нарушения. Сухожильные и мышечные контрактуры (в том числе ахилловых сухожилий), прогрессирующий кифосколиоз, нарушение функции легких, кардиомиопатия, интеллект снижен. Мышечная слабость сочетается с пальпаторно определяемым увеличением и плотностью некоторых мышц (например, икроножных), что вначале является результатом гипертрофии, а затем замещения мышц жировой и соединительной тканью.

Лабораторные исследования. Значительное повышение (в 20-100 раз) мышечных ферментов (КФК, альдолаза), миопатическая кривая на ЭМГ; в биоптатах — наличие некротизированных мышечных волокон с регенерацией, фагоцитозом и жировым перерождением мышечной ткани. Диагноз может быть поставлен точно при обнаружении дистрофика в мышечной ткани методом вестерн-блоттинга и (или) иммунохимической метки. Мутации в дистрофин-гене могут быть доказаны примерно у двух третей больных с помощью исследования кДНК. Изменения ЭКГ (увеличенный комплекс RS в отведении V,, глубокий Q в грудных отведениях) свидетельствуют о наличии кардиомиопатии.

Определение носителъства. Сывороточная КФК повышена у 50% женщин-носителей. Хотя ген и его производное (дистрофии) еще не идентифицированы, в практике можно использовать пробы на кДНК для определения носительства и пре-натальной диагностики.

Осложнения. Включают дыхательную недостаточность и инфекционные заболевания, аспирацию и острую гастрэктазию. ЗСН и сердечные аритмии также осложняют течение кардиомиопатии. Пассивное растяжение мышц, тенотомия, пш-нирование, физиотерапия, вспомогательные механические устройства и отказ от длительной иммобилизации — все эти меры симптоматической терапии могут быть полезны.


Таблица 180-1 Прогрессирующие мышечные дистрофии


Тип
Генетический механизм
Клинические признаки
Вовлечение других систем органов
Дюшенна
Х-хромосомная рецессивная мутация дистрофин-гена
Начало в возрасте до 5 лет; прогрессирующая слабость мышц тазового и плечевого пояса; неспособность ходить после 12 лет; кифосколиоз; дыхательная недостаточность в возрасте 20-30 лет
Кардиомиопатия; снижение интеллекта
Беккера
Х-хромосомная рецессивная мутация дистрофин-гена
Начало в раннем или позднем возрасте; медленно прогрессирующая слабость мышц тазового и плечевого пояса; сохранение способности ходить после 15 лет; дыхательная недостаточность после 40 лет
Кардиомиопатия
Миотоническая
Аутосомно- доминантный; расширение нестабильного участка ДНК хромосомы 19ql3,3
Начало в любом возрасте; медленно прогрессирующая слабость мышц век, лица, шеи, дистальных мышц конечностей; миотония
Нарушение сердечной проводимости; психические нарушения; катаракты, лобная алопеция; атрофия гонад

 

Таблица 180-1 Продолжение


Тип
Генетический механизм
Клинические признаки
Вовлечение других систем органов
Плече-лопаточно-лицевая
Аутосомно-доминантный; часто мутации хромосомы 4q35
Начало в возрасте до 20 лет; медленно прогрессирующая мышечная слабость лицевой области, плечевого пояса, тыльного сгибания стопы
Гипертензия; глухота
Плечевого и тазового пояса (возможны несколько заболеваний)
Аутосомно-рецессивный или доминантный
Начало с раннего детства до среднего возраста; медленно прогрессирующая слабость мышц плечевого и тазового пояса
Кардиомиопатия
Глазо-глоточная
 
 
Аутосомно-доминантный (Французская Канада или Испания) 
Начало в 50-60 лет; медленно прогрессирующая слабость мышц: наружных глазных, век, лица и глотки; крикофарингеальная ахалазия. 
Церебральные, глазные
Врожденная (включает несколько заболеваний, в том числе типы Фукуяма ицеребро-окулярная дисплазия) Аутосомно-рецессивный Начало при рождении; гипотония, контрактуры, задержка развития; в одних случаях — ранняя дыхательная недостаточность, в других — более благоприятное течение болезни

 

Источник: Mendell JR, Griggs RC, НРШ-13, с. 2384.

Лечение. Пока не разработано. Преднизон, 0,75 мг/кг/сут может замедлить про-грессирование заболевания на период до 3 лет.

Дистрофия Беккера (доброкачественная псевдогипертрофическая). Менее тяжелая и реже встречающаяся, чем дистрофия Дюшенна, с более медленным течением и более поздним началом (5-15 лет), но со сходными клиническими и лабораторными признаками. Это заболевание также является результатом дефекта в ди-строфин-гене.

Миотоническая дистрофия. Аутосомно-доминантное заболевание, при котором мышечная слабость проявляется в возрасте 20-30 лет, с первоначальным вовлечением мышц лица, шеи и дистальных мышц конечностей. Это приводит к возникновению типичной внешности, характеризующейся птозом, гипотрофией височных областей, отвисшей нижней губой и опущенной нижней челюстью. Миотония проявляется в характерной неспособности больного быстро расслабить мышцы после сильного напряжения (например, после плотного сжатия кисти в кулак) и длительном сокращении мышц после постукивания (например, по языку или возвышению большого пальца кисти).

Сопутствующие нарушения: алопеция лобной части, задняя субкапсулярная катаракта, атрофия гонад, дыхательные и сердечные нарушения, эндокринная патология, интеллектуальные расстройства и гиперсомния.

Лабораторные исследования. Уровень КФК нормален или слегка повышен, характерные признаки миотонии и миопатии на ЭМГ, типичные признаки повреждения волокон в мышечных биоптатах. Осложнения со стороны сердца, включая полную сердечную блокаду, представляют серьезную угрозу жизни больного. Следует тщательно контролировать дыхательную функцию, так как хроническая гипоксия может вести к развитию легочного сердца.

Ранняя диагностика. У больных имеется нестабильный участок ДНК с повышенным количеством CTG-триплетных повторов в хромосомном локусе 19ql3.3. Молекулярно-генетические исследования способствуют раннему выявлению и пре-натальной диагностике.

Лечение. Фенитоин, прокаинамид, хинин применяются в лечении миотонии, но требуется осторожность у больных с заболеваниями сердца (опасность ухудшения сердечной проводимости). Имплантация водителя сердечного ритма необходима больным с синкопе или сердечной блокадой. Применение ортопедических аппаратов может укрепить «висячие» стопы, стабилизировать голеностопные суставы, уменьшить частоту падений.

Плечелопаточно-лицевая дистрофия. Обычно медленно прогрессирующее, умеренной тяжести заболевание, начало которого приходится на возраст 30-40 лет. Развивается мышечная слабость лица, плечевого пояса и проксимальных мышц рук, что сопровождается атрофией двуглавых и трехглавых мышц, появлением «крыловидных лопаток» и скошенных плеч. Слабость мимической мускулатуры выражается в неспособности свистеть и потере выразительности лица. Свисание стоп и слабость ног может вызывать падения больного и прогрессирующее затруднение движений.

Лабораторные исследования. Уровень КФК нормален или слегка повышен, смешанные признаки миопатии-невропатии на ЭМГ и в биоптатах мышц. У больных определяются мутации в хромосоме 4q35. Специфическое для этого локуса генетическое исследование проводят для выявления носительства и в пренатальной диагностике. Ортопедические средства и другие стабилизационные меры могут быть полезны для отдельных больных.


Реже встречающиеся дистрофии

Лопаточно-перонеальная дистрофия. Клиническая картина такая же, как при плечелопаточно-лицевой дистрофии, но нет мышечной слабости лица, возможны явления кардиомиопатии. В большинстве случаев заболевание начинается в среднем возрасте и наследуется по аутосомно-доминантному типу, но может встречаться и форма болезни с ранним началом, другим механизмом генетической передачи (связанный с Х-хромосомой, рецессивный), с клиническими проявлениями суставных контрактур и кардиомиопатией (тип Эмери—Дрейфуса).

Глазоглоточная дистрофия (прогрессирующая наружная офтальмоплегия). Начало заболевания в возрасте 50-60 лет с явлениями птоза, ограничения экстраокулярных движений, лицевой и крикофарингеальной мышечной слабости. Крикофа-рингеальная мышечная слабость ведет к ахалазии, дисфагии и аспирации. Так как нарушения движений глаз носят хронический характер, они редко ведут к дипло-пии. Большинство больных испанского или франко-канадского происхождения.

Дистрофия мышц поясов конечностей. Возможно, представляет собой группу заболеваний, ключевым симптомом которых является слабость проксимальных мышц верхних и нижних конечностей. В зависимости от конкретного подтипа наблюдаются различия в возрасте больных, на который приходится начало болезни, скорости прогрессирования, тяжести клинических проявлений и в сопутствующих осложнениях (сердечные, дыхательные). Лабораторные показатели включают: повышенный уровень КФК и признаки миопатии на ЭМГ и в биоптатах мышц.


Таблица 180-2 Токсические миопатии



Очаговые (фокальные) миопатии: пентазоцин, меперидин, героин.
Генерализованные миопатии:
А. Воспалительные: циметидин, D-пеницилламин, прокаинамид 
Б. Мышечная слабость и миалгии: зидовудин, хлорохин, клофибрат, колхицин, глюкокортикоиды, эметин, аминокапроновая кислота, лабеталол, пергексилен, пропанолол, винкристин, ниацин, циклоспорин 
В. Рабдомиолиз и миоглобинурия: алкоголь, героин, амфетамин, клофибрат, ловастатин, гемфиброзил, аминокапроновая кислота, фенциклидин, барбитураты, кокаин
Г. Злокачественная гипертермия: галотан, этилен, диэтилэфир, метоксилфлуран, этилхлорид, трихлорэтилен, галламин, суксинилхолин, лидокаин, мепивакаин



Источник: Mendell JR, Griggs RC, HPIM-13, p. 2392.

Дистальная дистрофия. Группа редко встречающихся заболеваний, среди которых выделяют несколько вариантов с началом в различном возрасте и разным типом наследования. Обычно проявляются мышечной слабостью кистей и стоп с медленным распространением на проксимальные мышечные группы. Повышен уровень КФК; признаки миопатии на ЭМГ и в биоптатах мышц.


Метаболические миопатии

Возникают в результате нарушения утилизации мышцами глюкозы и жирных кислот как источников энергии. У больных определяется либо острый синдром миалгии, миолиза и миоглобинурии, либо хронически прогрессирующая мышечная слабость. Для точной диагностики необходимо провести биохимическое и ферментативное исследование биоптатов мышц. Тем не менее мышечные ферменты, ЭМГ и биоптаты мышц, как правило, выявляют патологические изменения, и на их основании можно заподозрить конкретное заболевание.

При детских и младенческих формах гликогеновой болезни часто определяются сопутствующие расстройства с нарушением функции сердца, печени и эндокринной системы, симптомы которых могут затруднить диагностику мышечных нарушений. Формы, встречающиеся у детей и взрослых, могут имитировать мышечную дистрофию или полимиозит. При некоторых типах заболевания его проявлением может быть один из приступов мышечных судорог или мышечная усталость, спровоцированная нагрузкой. Лактат-тест ишемии предплечья имеет диагностическую ценность, так как отсутствует повышение уровня молочной кислоты в сыворотке после нагрузки (характерного для нормы). Нарушение метаболизма жирных кислот проявляется клиническими признаками, сходными с описанными выше. У некоторых больных определяются мышечные судороги, спровоцированные нагрузкой, мио-лиз и миоглобинурия; у других клиническая картина напоминает полимиозит или мышечную дистрофию. Иногда эффективны специальная диета (включающая жирные кислоты с цепочками средней длины, обогащенными триглицеридами), добавление карнитина внутрь или глюкокортикоиды.


Прочие миопатии

Миопатии могут быть связаны с эндокринными нарушениями, особенно с гипо-или гиперфункцией щитовидной железы, околощитовидных желез и надпочечников. Лекарственные препараты (особенно глюкокортикоиды) и определенные токсины (в том числе алкоголь) — частые причины миопатии (табл. 180-2); в большинстве случаев мышечная слабость бывает симметричной и поражает проксимальные мышцы поясов конечностей. Частые симптомы: мышечная слабость, миалгия, судороги. Диагностика часто зависит от трактовки признаков миопатии при лечении основного заболевания или устранении этиологического агента, так как лабораторные исследования мышечных ферментов, ЭМГ, и даже мышечных биоптатов, не дают специфических данных для диагноза.

Полимиозит

1-12-2011, 13:43 Просмотров: 834

Полимиозит


Определение

Полимиозит — воспалительный процесс в скелетных мышцах, при котором мышечная ткань поражается преимущественно за счет лимфоцитарной инфильтрации. Часто поражается миокард. В случаях, когда полимиозит сопровождается характерной кожной сыпью, может быть использован термин «дерматомиозит». Примерно в '/3 случаев полимиозит связан с заболеваниями соединительной ткани, такими как РА, СКВ или склеродермия; 10 % случаев связаны с малигнизацией.


Этиология

Этиология в большинстве случаев не известна. Вероятно, существует целый ряд причин. Миозит может возникнуть после перенесения вирусной инфекции или паразитарного заболевания, может иметь место иммуноопосредованная реакция на вирусные антигены; могут быть задействованы аутоиммунные процессы.


Классификация

Одна из наиболее часто применяющихся классификаций.

Группа I. Первичный идиопатический полимиозит.

Группа II. Первичный идиопатический дерматомиозит.

Группа III. Дерматомиозит (или полимиозит) в сочетании с новообразованием.

Группа IV. Детский дерматомиозит (или полимиозит) в сочетании с васкули-том.

Группа V. Полимиозит (или дерматомиозит) в сочетании с болезнями соединительной ткани.


Клинические проявления

Группа I. Первичный идиопатический полимиозит.

• Составляет приблизительно 4/3 всех случаев полимиозита; заболевание начинается и прогрессирует обычно незаметно; женщины заболевают в 2 раза чаще мужчин.

• Сначала развивается слабость проксимальных мышц; затруднения при подъеме по лестнице, расчесывании волос, вставании из положения сидя на корточках; часто поражены задние мышцы шеи; глазные мышцы поражаются редко; поздним симптомом является мышечная атрофия.

• Некоторые больные отмечают болезненность или напряженность мышц.

• Дисфагия в 25% случаев, поражения сердца в 30 %, патология органов дыхания в 5% случаев.

Группа П. Первичный идиопатический дерматомиозит.

• Около 25 % всех случаев.

• Кожные проявления могут появляться до или после мышечных; встречаются следующие типы высыпаний: 1) локализованная или диффузная эритема; 2) розеолезно-папулезная эритема; 3) чешуйчатый экзематозный дерматит; 4) эксфолиативный дерматит или 5) классическая сиреневая гелиотропная сыпь на веках, носу, щеках, лбу, туловище, конечностях, ногтевых ложах и суставах пальцев. У 40 % больных миозитом наблюдается также и дерматомиозит.

Группа III. Полимиозит или дерматомиозит с неоплазией.

• Около 8% всех случаев миозита; кожные и мышечные проявления неотличимы от описанных в других группах.

• Малигнизация может предшествовать миозиту, а может следовать за ним с временным интервалом до 2 лет.

• Главным образом у пожилых больных.

• Наиболее часто встречаются новообразования легких, яичников, груди, ЖКТ и миелопролиферативные нарушения.

Группа IV. Детский полимиозит и дерматомиозит в сочетании с васкулитом.

• Около 7% всех случаев миозита.

• Обычно с подкожным кальцинозом.

• Васкулит может поражать кожу и внутренние органы.

Группа V. Полимиозит или дерматомиозит в сочетании с заболеваниями соединительной ткани.

• Около 20% случаев миозита.

• РА, склеродерма, СКВ, смешанные заболевания соединительной ткани встречаются наиболее часто; реже— узелковый полиартериит и ревматическая атака.


Диагностика

• Типичная клиническая картина — мышечная слабость (проксимальная больше дистальной), может сопровождаться сыпью.

• Лабораторные исследования — в сыворотке повышено содержание КФК, альдолазы, Ал AT, АсАТ ЛДГ; могут быть определены РФ и AHA; миоглобу-линурия (при остром и обширном разрушении мышечной ткани); повышена СОЭ.

• ЭМГ может показать возбудимость и миопатические изменения.

• Биопсия мышц обычно имеет диагностическую ценность, но в 10% случаев патологии не выявляет.


Дифференциальный диагноз

Паразитарный миозит, вирусный миозит, миозит при саркоидозе, ревматическая полимиалгия, синдром эозинофилии-миалгии, мышечные дистрофии, эндокринные миопатии, метаболические миопатии, пароксизмальная миоглобулинурия, диабетическая амиотрофия.


Лечение

• Преднизон 1-2 мг/кг/сут применяется, но эффективность не доказана. Улучшение состояния может наблюдаться в первые несколько недель, а может — лишь через значительное время (до 3 мес). Дозу преднизона следует снижать по мере улучшения состояния. Развитие стероидиндуцированной миопатии у больных с хроническим полимиозитом часто осложняет лечение.

• Показания к применению цитостатиков: 1) тяжесть заболевания; 2) неадекватная реакция на стероиды; 3) частые рецидивы; 4) непереносимость сте-роидных препаратов. Препаратами выбора являются: азатиоприн 2,5-3,5 мг/кг/сут; циклофосфамид 1-2 мг/кг/сут; метотрексат7,5-15 мг/нед.

• Активность сывороточной КФК — важный показатель эффективности лечения, хотя раннее снижение КФК может вести к переоценке первичной реакции организма на преднизон.

• Пожилых больных необходимо незамедлительно обследовать на наличие злокачественных новообразований.

• Необходимо исключить поражение сердца (частота 5-10 %); развиваются выраженные аритмии, требующие лечения.

• Физиотерапия и реабилитациия относятся к важным вспомогательным мерам.