Перед применением лекарственных средств необходима консультация врача!
Скорая помощь Москвы - Сайт о лекарственных травах, сборах и растениях
Сортировать статьи по: дате | популярности | посещаемости | комментариям | алфавиту


Опухоли ЦНС

30-11-2011, 22:08 Просмотров: 568

Опухоли ЦНС


При лечении больных с первичными и метастатическими опухолями ЦНС необходимы: 1) точная диагностика опухоли и исключение других причин симптоматики (абсцесс, демиелинизирующие и сосудистые заболевания); 2) применение КТ-сканирования, МРТ, миелографии, ангиографии, хирургической биопсии; 3) устранение отека и судорожных припадов; 4) исключение системных злокачественных новообразований до направления больного на интракраниальную биопсию и 5) диагностика опухолевых осложнений и их лечение.


Признаки опухолей ЦНС


Внутричерепные опухоли

У больных с внутричерепными опухолями наблюдаются общие симптомы, связанные с повышением внутричерепного давления (ВЧД) (см. гл. 31), и очаговые симптомы, зависящие от локализации патологического процесса (см. гл. 171 и 182). Постоянная головная боль — обычное явление у больных с опухолями ЦНС, особенно если она усиливается в положении лежа, при кашле, чихании или опыте Валь-сальвы (глотательные движения при закрытом рте и сжатых пальцами ноздрях). Отек соска зрительного нерва и поражение VI пары черепных нервов также часто встречаются при повышении ВЧД. Внезапное появление симптомов может быть результатом кровоизлияния в опухоль. Медленно растущие опухоли в относительно «немой» области мозга (унилатеральная префронтальная опухоль) могут достигать больших размеров с минимальными клиническими проявлениями. В некоторых случаях диэнцефальные опухоли и опухоли лобной и височной долей протекают с выраженными психическими расстройствами. Впервые выявленная эпилепсия у взрослых часто свидетельствует об опухолях головного мозга. У больных старше 35 лет повторные МРТ или КТ с контрастным усилением, выполненные с интервалом 2-6 мес, дают возможность установить наличие или отсутствие опухоли.

Опухоли, локализующиеся в области III желудочка, включают: аденомы гипофиза, краниофарингиомы (опухоль кармана Ратке), новообразования половых клеток, опухоли шишковидного тела, астроцитомы. Они вызывают патологические изменения в нейроэндокринной системе, сдавление зрительного нерва или хиазмы, обструктивную гидроцефалию, синдром Парино (сочетание пареза или паралича взора вверх, нарушений аккомодации и зрачковых реакций). Специфические синдромы связаны также со шванномами слухового нерва (потеря слуха, шум в ушах, преходящее головокружение, сопровождающееся парезом лицевых мышц и снижением чувствительности кожи лица) и гемангиобластомами мозжечка (головная боль, вынужденное наклонное положение головы, повторная рвота и атаксия, иногда сочетающиеся с полицитемией и опухолями почек).


Опухоли спинного мозга

Опухоли спинного мозга или позвоночного канала могут вызвать неврологическую дисфункцию, сопровождающуюся инфильтрацией, сдавлением (компрессией) или нарушением кровоснабжения спинного мозга. Экстрамедуллярные опухоли, такие как шваннома, метастатические опухоли, менингиома, сдавливают нервные корешки, вызывают боли в спине и корешковые боли, спастический парез с потерей чувствительности ниже уровня поражения. Развивается дисфункция прямой кишки и мочевого пузыря с потерей тонуса анального сфинктера и чувствительности в области промежности. Метастазы рака в спинальное эпидуральное пространство следует заподозрить у больных с болями в спине и доказанной системной ма-лигнизацией. Интрамедуллярные опухоли встречаются реже и обычно распространяются по длиннику спинного мозга на несколько сегментов; их проявления более разнообразны, обычно постепенно нарастают; симптомы интрамедуллярных опухолей напоминают симптомы сирингомиелии.

На клиническом уровне трудно дифференцировать опухоли спинного мозга от идиопатической сирингомиелии, поражений спинного мозга при недостаточности витамина В12, паранеопластических синдромов, поперечного миелита, арахноидита, спинальных артериовенозных аномалий и карциноматоза оболочек спинного мозга. Больным с медленно растущими опухолями спинного мозга, у которых со временем накапливаются разнообразные спинальные нарушения, часто неправильно ставят диагноз рассеянного склероза. Во многих случаях для правильной диагностики необходимо провести МРТ, миелографию и исследование спинномозговой жидкости.

При меланоме, карциноме, лейкемии и аденокарциномах молочной железы, ЖКТ и легких обычно происходит вовлечение в патологический процесс мозговых оболочек. Распространение опухоли на мягкую и паутинную оболочки мозга вызывает головную боль и поражения корешков черепных и спинномозговых нервов. При анализе СМЖ выявляются повышенное содержание белка, низкое содержание глюкозы и плеоцитоз. Для уточнения цитологических данных может потребоваться повторное исследование СМЖ.


Общее и рентгенологическое исследование

При обследовании больных с подозрением на опухоль мозга в первую очередь необходимо найти первичную опухоль; для этого проводят исследование на наличие меланом, увеличенных лимфатических узлов, новообразований в грудной клетке, патологических переломов костей, новообразований в брюшной полости или прямой кишке, увеличения органов. Выполняют анализ мочи и кала на скрытую кровь. Рентгенограммы грудной клетки часто выявляют локализацию первичной или вторичной опухоли. МРТ — наиболее чувствительный метод выявления опухоли мозга. КТ с применением контраста определяет новообразования в мозговой ткани более 0,5 см в диаметре и является методом выбора при планировании лучевой терапии. Большинство опухолей лучше выявляются после применения рентгенологического или парамагнитного контрастирующего вещества. Разрежение вокруг новообразования на КТ-изображении или значительное изменение Т2 сигнала на МРТ-изображении свидетельствуют о наличии отека; разрежение в центре — образование полости. У больных с опухолями, вызывающими смещение мозговых структур от средней линии в противоположную от опухоли сторону или их сдав-ление, существует опасность возникновения острых неврологических нарушений. МРТ может выявить опухоли ствола головного мозга и опухоли спинного мозга, которые плохо определяются при помощи КТ-сканирования. Ангиография выявляет патологическое расширение сосудов с вновь сформированными дренирующими венами, что характерно для некоторых опухолей. Данные ангиографии также дают важную информацию нейрохирургу, планирующему резекцию или биопсию. МРТ, миелография и КТ после инъекции метризамида в субарахноидальное пространство — необходимые рентгенологические процедуры при диагностике опухолей спинного мозга; эти исследования могут выявить распространение опухоли на нервные корешки или на собственно спинной мозг у больных с метастазами в мягкую и паутинную оболочки мозга.


Лечение опухолей ЦНС


Первичное лечение

Дексаметазон, 32-48 мг/сут в 4-6 приемов, уменьшает отек мозга, вызванный опухолью. Ограничение приема жидкости может быть целесообразно для профилактики возникновения отека. Инфузия маннитола (1 г/кг) необходима больным с неврологическими нарушениями, вызванными повышением ВЧД (см. гл. 31). Про-тивосудорожные препараты иногда назначают с профилактической целью. Хирургическая биопсия дает возможность точной диагностики опухоли с предоставлением прогностически важных патологических характеристик. Частичная резекция обширных хирургически инкурабельных опухолей все же обоснованна, так как с ее помощью осуществляется декомпрессия внутричерепных структур, а также облегчается терапевтический контроль судорожных припадков.

Опухоли, затрудняющие отток СМЖ, могут вызвать тяжелую гидроцефалию. В этих случаях неотложное вентрикулоатриальное или вентрикулоперитонеальное шунтирование может спасти жизнь. Шунты, помещенные в расширенные полости опухоли, также могут уменьшить воздействие новообразования на внутримозговые структуры.


Метастазы в мозг

Из всех одиночных опухолей наиболее часто метастазы в ЦНС дает меланома. Также высокий процент метастазов в мозг дают рак легких и молочной железы. Больным раком легкого до проведения лечебной легочной лобэктомии следует выполнить КТ-сканирование мозга. Хирургическое удаление одиночных метастазов в мозг у пациентов с заболеванием раком может облегчить жизнь больного (в зависимости от природы опухоли и стадии развития системного заболевания). Лучевая терапия часто служит паллиативным средством и может уменьшить неврологическую симптоматику. К сожалению, меланома, а также рак легких и ЖКТ относительно устойчивы к дозам облучения, которые способна переносить ЦНС. Лечение ме-нингеальных метастазов требует сочетания радиационной и подоболочечной химиотерапии.


Первичные опухоли мозга

Малигнизированные астроцитомы или глиобластомы составляют до 75 % гли-альных опухолей у взрослых. Биопсия с резекцией доступных опухолей в сочетании с облучением обеспечивает более длительное выживание пациента, но улучшение бывает кратковременным. Напротив, у большинства больных с олигодендроглиомами хороший эффект дает химиотерапия. Менингиомы — обычные доброкачественные опухоли, развивающиеся из клеток сосудистой и паутинной оболочек мозга. Шванномы обычно развиваются из черепных нервов вблизи соответствующих отверстий. Резекция этих доброкачественных опухолей, а также эпен-димом, олигодендроглиом, гемангиобластом и астроцитом на ранней стадии развития может оказаться терапевтически эффективной. Лучевую терапию проводят в периоды ухудшения. Значительно выросла заболеваемость первичной лимфомой ЦНС. Первичная лимфома ЦНС бывает мультифокальной, сходной по клиническим проявлениям с метастазами или участками демиелинизации. Наиболее часто встречается у больных СПИДом, при дефиците IgM и IgA или других состояниях, сопровождающихся иммунодепрессией. Значительное уменьшение лимфомы ЦНС может наступить после коротких курсов лечения глюкокортикоидами. Лучевая терапия также дает эффект сокращения размеров опухоли. К несчастью, нередко возникает рецидив опухоли, которая становится терапевтически резистентной.


Опухоли спинного мозга

Быстрая рентгенологическая диагностика и лечение компрессии спинного мозга необходимы для предотвращения устойчивых неврологических расстройств. Глюкокортикоиды, лучевая терапия и хирургическая декомпрессия могут предотвратить развитие патологического процесса. Радиационная терапия является в некоторых случаях паллиативной. Резекция врожденных опухолей спинного мозга у детей может быть успешной, даже если опухоль распространилась на несколько сегментов спинного мозга.

Сосудистые заболевания головного и спинного мозга

30-11-2011, 22:02 Просмотров: 608

Сосудистые заболевания головного и спинного мозга


Патогенез

Патологический процесс: 1) может быть связан с состоянием сосудов (атеросклероз, липогиалиноз, воспаление, отложение амилоида, расслоение артерий, аномалии развития, аневризма, венозный тромбоз); 2) может быть удален от локализации патологического процесса (эмболия из сердца или внечерепного кровотока в сосуды мозга); 3) возникает при сочетании пониженного перфузионного давления или повышенной вязкости крови с недостаточным кровотоком; 4) результат разрыва сосуда в субарахноидальном пространстве или внутричерепной ткани.

Церебральный инсульт. Острое неврологическое поражение, возникающее в результате названных патологических процессов. Зона ишемии окружает очаг инфаркта мозга, а вторичные повреждающие факторы (цитотоксины, высвобождающиеся из поврежденных нейронов, отек мозга, местное нарушение мозгового кровообращения) способствуют увеличению выраженности неврологического дефицита. Лечение преследует три цели: 1) уменьшить факторы риска (ослабить патологический процесс); 2) предотвратить рецидив инсульта за счет устранения его причины; 3) свести к минимуму вторичное повреждение мозга путем обеспечения достаточного кровоснабжения участков мозга, пограничных с зоной ишемии, а также уменьшения отека мозга.


Клинические проявления

Внезапное, драматическое начало заболевания с развитием очаговых неврологических симптомов (табл. 163-1). Временные характеристики клинических проявлений являются индикаторами патологического процесса.

Завершенный инсульт. Состояние, при котором в течение нескольких дней у больного не отмечается нарастание неврологических симптомов.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА). Проявляется очаговой неврологической недостаточностью, которая полностью исчезает в течение 24 ч. Могут быть выделены три этиологические категории: 1) ТИА, связанная с замедленным кровотоком в крупных сосудах; 2) эмболическая ТИА и 3) лакунарная, или ТИА, вызванная нарушением кровотока в пенетрирующих сосудах. ТИА, связанные с замедлением кровотока, обычно кратковременны (от минут до часов), склонны к рецидивам и стереотипны. Любой обструктивный процесс во вне- или внутричерепных артериях может вызвать ТИА, обусловленную замедлением кровотока, еслЯ коллатеральный кровоток в зоне ишемии также нарушен. Эмболические ТИА характеризуются большей продолжительностью очаговых неврологических рас-

стройств (часы). Лакунарные ТИА возникают из-за временной ишемии мозга в результате стеноза внутримозговых пенетрирующих сосудов, обычно при вторичном липогиалинозе на фоне гипертензии или при атеросклеротическом стенозе. Полагают, что рецидивирующие или стереотипные ТИА являются лакунарными или ТИА, связанными с нарушением кровотока в мелких сосудах. Иные причины преходящей неврологической недостаточности (судорожные проявления или мигрень) должны быть исключены на основании данных анамнеза заболевания и соответствующего обследования.

Ишемический инсульт. Неврологическая недостаточность, вызванная нарушением кровоснабжения участка мозга из-за внутрисосудистой окклюзии или замедления кровотока. Страдает участок мозга, получающий кровоснабжение из пораженного сосуда. Ишемический инсульт может быть вызван: 1) тромбозом крупного сосуда, вызванным замедленным кровотоком; 2) эмболией артерио-артериальной, кардиогенной или неизвестного происхождения; 3) образованием лакун из-за окклюзии мелких внутримозговых пенетрирующих сосудов (табл. 163-2).

Внутричерепное кровоизлияние. Наиболее распространенные формы: гипертензивные и долевые внутричерепные кровоизлияния (50%), разрыв мешотчатых аневризм, разрыв артериовенозных аневризм. Рвота наблюдается в большинстве случаев, головная боль — примерно в половине случаев. Проявления обычно не ограничиваются одной сосудистой областью. Гипертензивное кровоизлияние обычно происходит в 1) путамен, прилегающую внутреннюю капсулу и центральное белое вещество; 2) таламус; 3) варолиев мост и 4) мозжечок. Неврологическая недостаточность, неотвратимо развивающаяся за 5-30 мин, позволяет с большой вероятностью заподозрить внутричерепное кровотечение. Глазные симптомы очень важны для определения локализации кровоизлияний: 1) путаменальное (в скорлупу) — девиация глаз в сторону, противоположную параличу (в сторону поражения); 2) таламическое — девиация глаз вниз, иногда отсутствуют зрачковые реакции; 3) в варолиев мост — рефлекторные боковые движения глаз нарушены и ослаблены (1-2 мм), реакция зрачков сохранена; 4) мозжечковое — девиация глаз в сторону, противоположную поражению (возникает еще до паралича).


Факторы риска

1) Системное атеротромботическое заболевание — Ишемический инсульт или ТИА; 2) источник эмболов (в том числе, фибрилляция предсердий, поражение клапанов сердца, ИМ, инфекционный миокардит и т. д.) — эмболический инсульт или ТИА; 3) тяжелая гипертензия — лакунарный инсульт с липогиалинозом мелких сосудов, атеротромботические повреждения крупных и средних сосудов, глубинное внутричерепное кровоизлияние; 4) курение и наследственная гиперлипидемия — атеротромботический ишемический инсульт или ТИА.


Осложнения

1. Атеротромботическая окклюзионная болезнь: повышенный риск эмболизации из дистальной культи сосуда до формирования эндотелия; продолжающееся распространение тромбов, которые могут нарушить коллатеральный кровоток. 2. Эмболический инсульт: повторная эмболия.

 

Таблица 163-1 Анатомическая локализация мозговых повреждений при инсульте


Признаки и симптомы
Вовлеченные анатомические структуры
ПОЛУШАРИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА, латеральная поверхность (средняя мозговая артерия)
Гемипарез
Контралатеральная теменная и лобная двигательные области коры
Гемигипестезия
Контралатеральная соматосенсорная область коры
Моторная афазия (Брока) — запинающаяся речь с трудностью подбора слов, но сохраненным пониманием
Моторная речевая область, лобная доля доминантного полушария
Центральная (сенсорная) афазия (Вернике) — затрудненное понимание речи, непонятная речь больного
Центральная речевая область, находящаяся около сильвиевой борозды, доминантное полушарие
Одностороннее затруднение целенаправленных движений, апраксия
Недоминантная теменная доля
Гомонимная или квадрантная гемианопсия
Зрительные пути в белом веществе нижней части теменной доли или височной доли
Характерная фиксация взора с девиацией глаз в сторону поражения
Корковый центр произвольного взора в противоположную сторону (лобная доля)
ПОЛУШАРИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА, медиальная поверхность (передняя мозговая артерия)
Паралич мышц стопы и голени с парезом мышц руки или без пареза
Зона стопы и голени с зоной руки или без зоны руки контралатеральной моторной области коры
Корковая гипестезия ноги (преимущественно стопы и голени)
Зона стопы и голени контралатеральной чувствительной области коры
Хватательный и сосательный рефлексы
Заднемедиальная часть лобной доли
Недержание мочи
Сенсомоторная зона, парацентральная долька
Апраксия ходьбы
Лобная кора

 

Таблица 163-1 Анатомическая локализация мозговых повреждений при инсульте (продолжение)


Признаки и симптомы
Вовлеченные анатомические структуры
ПОЛУШАРИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА, нижняя поверхность (задняя мозговая артерия)
Гомонимная гемианопсия Корковая слепота Нарушение памяти Потеря тактильной чувствительности, спонтанные болевые дизестезии, хореоатетоз
Затылочная кора, область шпорной борозды Затылочные доли, билатерально Гиппокамп, билатерально или доминантного полушария Таламус + субталамус
СТВОЛ ГОЛОВНОГО МОЗГА, СРЕДНИЙ МОЗГ (задняя мозговая артерия)
Поражение III нерва и контрлатеральная гемиплегия Паралич и (или) парез движения глаз по вертикали Конвергентный нистагм, дезориентация
III нерв и ножка мозга (синдром Вебера) Супрануклеарные волокна к III нерву Крыша среднего мозга, область вокруг сильвиева водопровода
СТВОЛ ГОЛОВНОГО МОЗГА, ПОНТО-МЕДУЛЛЯРНЫЙ ОТДЕЛ (базилярная артерия)
Паралич лицевых мышц Парез мышцы, отводящей глазное яблоко Парез взора в сторону Одностороннее нарушение чувствительности лица Синдром Бернара— Горнера Пониженная болевая и температурная чувствительность половины тела, в ряде случаев включает лицо Атаксия
VII нерв, на той же стороне VI нерв, на той же стороне Мостовой центр взора, на той же стороне Ядро и тракт V нерва, на той же стороне Нисходящие симпатические пути Спиноталамический тракт, контралатерально

Средняя ножка мозжечка и мозжечок

СТВОЛ ГОЛОВНОГО МОЗГА, ЛАТЕРАЛЬНАЯ ЧАСТЬ ПРОДОЛГОВАТОГО МОЗГА (позвоночная артерия)
Головокружение, нистагм Синдром Бернара— Горнера (миоз, птоз, пониженное потоотделение) Атаксия, падение на сторону поражения Нарушение болевой и температурной чувствительности половины тела, в ряде случаев включает лицо.
Вестибулярные ядра Нисходящие симпатические пути, ипсилатерально

Полушарие мозжечка или волокна Контралатеральный спиноталамический тракт

 

 3. Ишемический инсульт: внутримозговое кровоизлияние, особенно при обширных инсультах, так как ткани в зоне ишемии не-кротизируются; судорожные припадки в 5-10 % случаев. 4. Обширные инсульты коры и мозжечка: отек мозга — особенно опасен при инфарктах мозжечка, так как распространение отека на заднюю ямку может быстро вызвать сдавление ствола мозга и потребовать экстренной церебеллэктомии по жизненным показаниям; период максимального риска составляет 12-72 ч после инфаркта. 5) Внутримозговые кровоизлияния: помимо отека мозга, гематома вызывает сдавление; судорожные припадки (менее чем в 10 % случаев — наиболее вероятны при распространении кровоизлияния на границу коры и белого вещества мозга).


Инструментальные исследования

КТ. Без применения контрастирующего вещества немедленно исключает кровоизлияние как причину очагового нарушения мозгового кровообращения, может выявить отек окружающих тканей и, менее надежно, геморрагический инфаркт. Позволяет определить наличие, протяженность и локализацию супратенториальных инфарктов, даже размером 0,5-1см. Этот метод не может определить большинство инфарктов в течение первых 48 ч и часто не может обнаружить повреждения коры или ствола головного мозга.

МРТ. Более информативный метод для диагностики негеморрагических инсультов. Инфаркт может быть обнаружен уже через несколько часов после возникновения, в том числе при локализации в коре и задней черепной ямке. Кроме того, можно обнаружить лакуны размером менее 0,5 см. Определяется геморрагический компонент при инфаркте мозга, можно получить представление о кровотоке во многих внутричерепных артериях.

МР-ангиография. Информативна для характеристики кровотока в сонных и вертебробазилярных артериях.

Неинвазивное исследование сонных артерий. Офтальмодинамометрия, окуло-плетизмография, направленная супраорбитальная допплерография, транскраниальная допплерография, ультразвуковое исследование сонных артерий.

Церебральная ангиография. С ее помощью можно: 1) обнаружить язвенно измененные атеросклеротические бляшки, тяжелые формы стеноза сосудов, формирование пристеночного тромба; 2) визуализировать атеросклероз, расслоение каро-тидного сифона или внутричерепных сосудов; 3) визуализировать коллатеральное кровообращение, обеспечиваемое сосудами виллизиева круга (артериальный круг большого мозга); 4) выявить окклюзию мозговых сосудов эмболом. Метод остается лучшим для выявления атеросклеротического поражения базилярной артерии; однако в связи с высоким риском осложнений (2-12 %) и провокацией нового инсульта вертебральную ангиографию следует применять лишь в том случае, когда с помощью МР-ангиографии нельзя подтвердить клинический диагноз поражения базилярной артерии. Подтверждение этого диагноза существенно влияет на лечение больного.


Таблица 163-2 Причины ишемического инсульта



Тромбоз
А. Атеросклероз
Б.* Артериит: височный артериит, гранулематозный артериит, полиартериит, гранулематоз Вегенера, гранулематозный артериит крупных сосудов (артериит Такаясу, сифилис)
В.* Расслоение: сонных, вертебральных или внутричерепных артерий на основании мозга (спонтанное или травматическое)
Г.* Гематологические нарушения: полицитемия 1-й или 2-й степени, серповидно-клеточная анемия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и т.д.
Д.* Сдавление внутричерепных артерий при объемных процессах: тенториальное вклинение — сдавление задней мозговой артерии; гигантская аневризма — сдавление средней мозговой артерии
Е.* Другие причины: болезнь мойя-мойя, фиброзно-мышечная дисплазия, болезнь
Бинсвангера Вазоконстрикция (сосудистый спазм)
А.* Спазм мозговых сосудов после субарахноидального кровоизлияния 
Б.* Обратимый спазм сосудов головного мозга: неизвестной этиологии, возникающий при мигрени, травме, эклампсии беременных
Эмболия
А. Атеротромботический артериальный источник: бифуркация общей сонной артерии, каротидный сифон, дистальные отделы позвоночной артерии, дуга аорты
Б.* Сердечные источники:
1. Заболевания структур сердца:
а. Врожденные: пролапс митрального клапана, незаращение овального отверстия и др. 
б. Приобретенные: после инфаркта миокарда, марантические тромботические наложения на эндокарде
2. Аритмия, фибрилляция предсердий, синдром слабости синусового узла и т.д.
3. Инфекция: острый бактериальный эндокардит 
В.* Источник не известен
1. Здоровые дети или взрослые
2. Сопутствующие заболевания: вторичная гиперкоагуляция при системных заболеваниях, карцинома (особенно поджелудочной железы), эклампсия беременных, прием оральных контрацептивов, волчанка, антикоагулянты, дефицит фактора С, дефицит фактора S и т.д.



* Может встречаться у больных моложе 30 лет.

Источник: Kistler JR, Ropper АН, Martin JB, HPIM-13, с. 2234.

ЭЭГ, ультразвуковое исследование сердца, 24-часовое холтеровское монито-рирование. Для подтверждения диагноза при подозрении на эмболический инсульт илиТИА.

Исследование свертываемости крови. Включает определение ПВ и ЧТВ, особенно у больных, получающих антикоагулянты, а также в случаях мозгового инсульта.


Лечение

Ишемический инсульт или ТИА. 1) антикоагулянты — при отсутствии объективных клинических данных их применение является эмпирическим. Гепарин вводят внутривенно при подозрении на атеротромботическую окклюзию сосудов, особенно при ишемическом инсульте с нарастанием симптомов, или последующих цир-куляторных нарушениях. Варфарин применяют при атеротромботическом заболевании, когда хирургическое вмешательство необязательно, или в случаях кар-диогенной эмболии (передний инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, поражение сердечных клапанов); 2) антитромбоцитарные препараты могут снизить риск последующих ТИА и инсультов и являются альтернативными по отношению к антикоагулянтам; 3) Хирургическое лечение — эндартерэктомия — при каротид-ном стенозе, особенно при остаточном просвете меньшем или равном 1 мм, производится ниже сифона.

Лакунарный инсульт. Интенсивное лечение гипертензии.

Внутримозговые кровоизлияния: 1) активная коррекция любой коагулопатии; 2) нейрохирургическое исследование возможности срочного удаления гематомы, особенно при кровоизлиянии в мозжечок; 3) профилактическая противосудорож-ная терапия при супратенториальном кровоизлиянии, особенно в случаях его распространения на поверхность коры.

Инфузионная терапия при остром инсульте. Определяется риском развития отека мозга или усиления тромботической окклюзии (или ее распространения) за счет снижения ОЦП. В целом, следует ограничить прием жидкости, вводить внутривенно изотонический раствор (с гиперосмотическими средствами или без них) при обширных супратенториальных или мозжечковых кровоизлияниях (поддержание осмоляльности сыворотки на уровне 290-310 мосмоль/л); при подозрении на тромбоз базилярной артерии вводят внутривенно только изотонические растворы; в случае инфаркта мозжечка рекомендуется некоторое ограничение в приеме жидкости, но следует избегать уменьшения ОЦП.


Коррекция артериального давления при остром инсульте

Церебральное перфузионное давление должно поддерживаться в случае критического стеноза, вазоспазма или отека мозга с повышением внутричерепного давления; однако следует избегать гипотензии (и, по-видимому, снижения систолического АД ниже 140 мм рт. ст.); из-за риска нового или продолжения развившегося внутримозгового кровоизлияния стабильное систолическое АД выше 210 мм рт. ст. должно быть осторожно снижено (обычно бывает достаточно легких диуретиков).


Субарахноидальное кровоизлияние (САК)


Этиология

Наиболее частыми причинами являются: 1) разрыв внутричерепной аневризмы; 2) артериовенозные аневризмы. Микотические аневризмы встречаются у больных инфекционным эндокардитом, системными заболеваниями или при иммунодефи-цитных состояниях.


Клинические проявления

В 45 % случаев начало с быстрой потери сознания. В других 45 % первым симптомов является мучительная головная боль, часто описываемая пациентом как «самая страшная боль» в его жизни. Сочетание сильной головной боли с таким характерным симптомом, как рвота, позволяют заподозрить САК. Прогрессирующее поражение III или VI черепных нервов также является признаком САК. Иногда разрыв аневризмы ведет к проникновению крови в субдуральное пространство или базальные цистерны с образованием сгустка, достаточно большого, чтобы вызвать очаговые неврологические симптомы за счет масс-эффекта.


Осложнения

1) сообщающаяся гидроцефалия; 2) повторный разрыв аневризмы (10-30 % случаев), особенно в первые 3 недели после САК; 3) церебральная ишемия и инфаркт вследствие вазоспазма (30 % случаев), обычно на 4-14-й день после САК, что является основной причиной поздних осложнений и летальности; 4) отек мозга; 5) судорожные припадки; 6) прочие осложнения: тромбофлебит с ТЭЛА, перфора-тивная стрессиндуцированная дуоденальная язва, изменения на ЭКГ, заставляющие предположить инфаркт миокарда или ишемию, сердечная аритмия; гипонатриемия, вызванная избыточной секрецией АДГ.


Инструментальные исследования КГ

Сначала без применения контрастирующего вещества для выявления наличия крови в субарахноидальном пространстве; затем с контрастирующим веществом, чтобы визуализировать аневризму или артериовенозные аномалии развития. Более 75 % случаев САК могут быть распознаны с помощью КТ при обследовании в первые 72 ч.

Люмбальная пункция выполняется для обнаружения крови в субарахноидальном пространстве; должна проводиться только в том случае, если КТ не позволяет поставить диагноз, но указывает на отсутствие очаговых изменений или обструктив-ную гидроцефалии; при исследовании спинномозговой жидкости следует обратить внимание на ксантохромию.

Церебральная ангиография. Применяется для подтверждения диагноза, определения локализации и анатомической характеристики аневризмы или артериове-нозных аномалий, а также чтобы выявить вазоспазм до хирургического вмешательства.

ЭКГ. Изменение ST, расширенные комплексы QRS, увеличенные интервалы QT, увеличенные или инвертированные зубцы Т. Все эти изменения ЭКГ — скорее вторичны по отношению к САК, нежели к ишемии миокарда.

Сывороточные электролиты и осмоляльность. Эти исследования следует провести из-за вторичной гипонатриемии, возникающей в результате избыточной секреции АДГ.


Лечение

1) строгий постельный режим, тишина, слабительные для предотвращения запоров, анальгетики для профилактики повторного кровоизлияния перед хирургическим вмешательством; 2) хирургическое клипирование аневризмы. Из-за частого развития повторных кровоизлияний (10-30 %) и высокой летальности при этом осложнении (60 %) рекомендуется раннее (на 1-3-и сутки) хирургическое клипирование аневризмы для предотвращения повторного разрыва и интенсивного лечения мозгового вазоспазма; 3) неотложное хирургическое вмешательство для удаления внутримозговой или субдуральной гематомы или внутрижелудочкового дренирования при развитии обструктивной или сообщающейся гидроцефалии; 4) вспомогательная вентиляция легких для больных, находящихся в состоянии ступора или комы, для снижения повышенного внутричерепного давления и адекватной оксигенации; 5) измерение и регуляция АД для поддержания оптимального церебрального перфузионного давления и предупреждения чрезмерного его повышения; 6) Аминокапроновая кислота (норлейцин) — антифибринолитическая терапия для профилактики повторного разрыва; эффективность пока не установлена; некоторые авторы считают, что это повышает риск возникновения ишемических осложнений после САК; 7) симптоматическая терапия мозгового вазоспазма: повышение церебрального перфузионного давления за счет повышения среднего артериального давления путем увеличения ОЦП и вазоактивных средств; блокаторы Са каналов (нимодипин) могут предотвратить вазоспазм или свести его к минимуму; 8) хирургическое клипирование аневризмы. Хирургическое вмешательство обычно откладывают на 10-14 дней после САК для стабилизации состояния больного и уменьшения риска симптоматического вазоспазма в послеоперационном периоде; однако хирургическое вмешательство может быть предпринято в первые 48 ч, если больной неврологически интактен и имеется легкий оперативный доступ к аневризме.

Эпилепсия

30-11-2011, 21:56 Просмотров: 551

Эпилепсия


Этиология

Тип судорожных приступов и возраст больных могут играть ключевую роль в установлении этиологии заболевания. Важные этиологические факторы для больных различных возрастных групп представлены в табл. 162-1.


Клинические проявления

Припадки связаны с поражением ограниченных участков коры головного мозга («парциальные» или «фокальные» припадки) или носят диффузный, «генерализованный» характер. 


Таблица 162-1 Причины судорог


Младенцы (0-2 года)
Внутричерепная родовая травма 
Перинатальная гипоксия и ишемия 
Острая инфекция 
Метаболические расстройства (гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия, недостаточность пиридоксина) 
Пороки развития 
Генетические нарушения
Дети (2- 12 лет)
Идиопатические 
Острая инфекция 
Травма 
Фебрильные судороги
Подростки (12-18лет)
Идиопатические 
Травма 
Лекарственная, алкогольная абстиненция 
Артериовенозные аневризмы (пороки развития)
Молодые люди (18-35 лет)
Травма 
Алкоголизм 
Опухоли мозга
Люди старше 35 лет
Опухоли мозга
Заболевания сосудов мозга 
Метаболические нарушения (уремия, печеночная недостаточность, патология электролитного обмена, гипогликемия) 
Алкоголизм

 

Парциальные припадки сопровождаются потерей или нарушением сознания (сложные) или протекают без нарушения сознания (простые). Простые парциальные эпилептические припадки могут быть двигательными, сенсорными, вегетативными или психопатологическими. При сложных парциальных эпилептических припадках нарушение сознания сочетается с автоматизмами (например, причмокивание губами, жевание, бесцельное хождение и другие сложные двигательные проявления). Генерализованные эпилептические припадки возникают в результате вторичной генерализации парциальных эпилептических припадков или первично. Тонико-клонические судорожные припадки (большие судорожные припадки) проявляются потерей сознания, утратой контроля за положением тела, тоническими мышечными сокращениями, приводящими к стискиванию зубов и ригидности мышц-разгибателей (тоническая фаза), затем следуют ритмические мышечные подергивания (клоническая фаза). Возвращение сознания обычно происходит постепенно с промежуточным этапом в форме спутанности сознания и дезориентации во времени и месте. Обычно после припадка появляются головная боль и сонливость. Во время припадка может наблюдаться прикусывание языка и недержание мочи. При малых эпилептических припадках происходит внезапное, без предвестников, нарушение текущей психической деятельности, которое редко длится более 30 с. Обычно наблюдаются небольшие двигательные нарушения, но отсутствуют сложные автоматизмы и клонические судороги. Возвращение сознания резкое, не бывает спутанности сознания и сонливости. Существуют и другие типы генерализованных эпилептических припадков: атипические малые эпилептические припадки, судороги у младенцев, тонические, атонические и миоклонические эпилептические припадки.


Физикальное обследование

Исследование жизненно важных функций может дать основание к постановке диагноза злокачественной гипертензии или инфекции. Гиперплазия десен возникает в результате длительного лечения фенитоином. Поражения кожи встречаются при болезни Стерджа — Вебера (вишнево-красные невусы на лице), туберозном склерозе (сальная аденома, шагреневые пятна) и нейрофиброматозе (пятна цвета кофе с молоком, нейрофиброма). При общем осмотре выявляют злоупотребление алкоголем и лекарственными средствами, травмы, почечную и печеночную недостаточность, острые инфекции ЦНС. Асимметрии при неврологическом исследовании могут быть результатом опухоли мозга, инсульта или иных очаговых поражений. Во время генерализованного эпилептического припадка зрачки не реагируют на свет, могут отсутствовать корнеальные рефлексы, может временно наблюдаться гиперрефлексия и рефлекс Бабинского.


Лабораторные исследования

Следует незамедлительно получить данные о содержании электролитов, кальция и глюкозы в сыворотке крови. У некоторых больных необходимо провести дополнительные исследования: печеночные функциональные тесты, определение азота мочевины крови, клинический анализ крови, скрининг токсинов, определение уровня алкоголя в крови. Если больной принимает противосудорожные препараты, необходимо определить их уровень в крови. Больным с первым судорожным приступом невыясненной этиологии необходимо провести КТ и МРТ (эти исследования желательно повторить через 3-6 мес). Люмбальная пункция показана при подозрении на инфекцию. ЭЭГ с дополнительной нагрузкой (гипервентиляция, световая стимуляция, сон) часто помогает в диагностике и классификации эпилептических припадков.


Таблица 162-2 Наиболее часто применяемые противоэпилептические препараты


Общее название
 
 
Фенитоин (ФТН)
 
 
 
Карбамазепии (КБЗ)
 
 
 
 
i Фенобарбита (ФБ)
 
 
 
 
я Примидон (ПРИМ)
 
 
 
 
Фирменное название Дилантин Тегретол Атретол Много Мизолин
Показания
Клонико-тонические (grand mal) Очаговые Сложные парциальные
Клонико-тонические Очаговые Сложные парциальные Клонико-тонические Очаговые Клонико-тонические Очаговые
Дозировка
300-400 мг/сут (3-5 мг/кг взрослым; 4-7 мг/кг детям)
600-1200

мг/сут (20-30 мг/кг — детям)

60- 120 мг/сут (1-5 мг/кг взрослым; 3-6 мг/кг детям)
750-1000

мг/сут (10-25

мг/кг)

Период полувыведенш Терапевтический диапазон

% связывания белками

24 ч (широкие i колебания) 10-20

мкг/мл 90

13-17ч

4-12

мкг/мл 80

90 ч (у детей короче) 10-50 мкг/мл 40-60
8 ч; 24-48 ч 90ч(ФБ) 2-10

мкг/мл

Небольшой

ТОКСИЧЕСКИE ЭФФЕКТЫ
Неврологические
Атаксия. Нарушение координации. Спутанность сознания. Кожная сыпь
Атаксия. Головокружение. Диплопия. Вертиго
Седативный эффект. Атаксия. Спутанность сознания. Головокружение Снижение либидо. Депрессия
Те же, что уФБ
Системные
Гиперплазия десен. Лимф-аденопатия. Гирсутизм. Остеомаляция. Огрубение лица
Угнетение костного мозга. Раздражение ЖКТ. Гепатотоксич-ность
Кожная сыпь
См. ФБ
Лекарственное взаимодействие
Повышают уровень: изониазид, дикумарол, сульфонамиды. Понижают уровень: КБЗ, ФБ
Понижают уровень: ФБ, ФТН
Повышают уровень: ВПК, ФТН. Усиливает метаболизм других препаратов в печени
См. ФБ

 

Таблица 162-2 Наиболее часто применяемые противоэпилептические
 
 

Общее название
Натрия вальпроат (ВПК)
Этосук-
симид
Метсуксимид
Клоназепам
Триметадион
Фирменное название Показания
Депакан. Депакот

Абсансы. Атипичные абсансы. Мио-
клонические. Клонико-тонические

Заронтин

Абсансы (petit mal)

Целонтин

Абсансы (сложные парциальные)

Клонопин

Абсансы. Атипичные абсансы. Миокло-
нические

Тридион

Абсансы. Атипичные абсансы (только трудно поддающиеся лечению)

Дозировка
750-1250

мг/сут (30-60 мг/кг)

750-1250 мг/сут (20-40 мг/кг)
600-1200

мг/сут

1-12 мг/сут (0,1-0,2 мг/кг)
900-2100

мг/сут (20-60 мг/кг)

Период полувыведения
15ч
60ч (взрослые), 30 ч (дети)
38-50ч
24-48ч
6-13 дней (для три-метадиона)
Терапевтический диапазон
 
 
50-100 мкг/мл
 
 
40-100 мкг/мл
 
 
10-30 мкг/мл (М-десметил
-метсуксимид)
 
 
5-70 нг/мл
 
 
700 мкг/мл (дляди
-метадиона)
 
 
% связывания белками 80-94  Небольшой Небольшой 50 Небольшой
ТОКСИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Неврологические
Атаксия. Седативный. Тремор
Атаксия. Сонливость
Атаксия. Сонливость
Атаксия. Седативный. Сонливость
Седативный. Диплопия
Системные
Гепатотоксич-ность. Угнетение костного мозга. Раздражение ЖКТ. Гипер-аммониемия
Раздражение ЖКТ. Кожная сыпь. Угнетение костного мозга
Те же, что у этосуксимида
Анорексия
Кожная сыпь. Угнетение костного мозга. Неф-ротический синдром. Гепатит
Лекарствен ное взаимодействие
Не давать совместно с кло-назепамом. Повышает метаболизм КБЗ. Повышает свободный ФТН. Понижает ФБ
- Повышает уровень ФТН. Повышает ФБ из ПРИМ
Может вызывать абсансы, если давать вместе с ВПК
 
 

 

Лечение

Больному следует немедленно придать промежуточное положение между позой лежа на животе и на боку головой вниз, чтобы избежать аспирации слюны, мокроты, рвотных масс. Дать кислород через маску. Нельзя насильственно удерживать пациента, не нужно пытаться вставить ему между зубами шпатель или другой предмет. Обратимые метаболические нарушения (гипогликемия, гипонатриемия, гипер-тензия, избыток лекарственных препаратов или алкоголя в организме) должны быть незамедлительно устранены. Основным принципом лекарственной терапии (табл. 162-2) служит назначение одного лекарственного препарата — монотерапия эпилепсии (дозу регулируют по содержанию препарата в крови). Второй лекарственный препарат назначают только в том случае, если первый в терапевтических дозах не дает эффекта. Если от второго препарата получен эффект, первый постепенно отменяют. Фелбамат показан при парциальных эпилептических припадках с вторичной генерализацией или без нее и для лечения детей с разными типами эпилептических припадков, связанных с синдромом Леннокса — Гасто. Могут возникать побочные явления: желудочно-кишечные расстройства, анорексия, бессонница, но в целом препарат легко переносится. Следует учитывать взаимодействие фелбамата с другими противоэпилептическими препаратами. Рекомендации к применению двух других препаратов (ламотригин и габапентин) при парциальных эпилептических припадках см. табл. 162-2.

 

Таблица 162-3 Новые противоэпилептические средства


Общее название 
Фелбамат 
Ламотригин
Габапентин 
Фирменное название  Фелбатол  Ламиктал Нейронтин
Показания Парциальные Вторично генерализованные. Синдром Леннокса— Гасто  Парциальные.  Парциальные
Дозировка
 3600 мг/день
300-500 мг/сут (зависит от сопутствующих противо-эпилептических препаратов)
900-1200 мг/сут (увеличить до 2400 мг/день при толерантности)
Период полувыведения
 20-23ч 
25 ч; 13 ч с ФТН, КБЗ, ФБ, ПРИМ;60-70 ч с ВПК
5-7 ч
Терапевтический диапазон 
Не известен 
 
 
Не известен
Не известен
 
 
% связывания белками 25 55 Нет
ТОКСИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Неврологические
Бессонница. 
Головная боль. Головокружение 
Головная боль. 
Атаксия.
Головокружение. Диплопия
Головокружение. 
Сонливость.
Атаксия
Системные
Раздражение ЖКТ. 
Тошнота.
Анорексия
Кожная сыпь.
Тошнота. 
Раздражение ЖКТ
Лекарственные взаимодействия
Повышают уровень  ФТН, ВПК, КБЗ.  Понижают уровень фелбамата 
ФТН, КБЗ, барбитураты укорачивают период полураспада, ВПК удлиняет период полураспада, снижают уровень ВПК
Нет

 

Аббревиатуры: ФТН — фенитоин, ВПК — вальпроевая кислота, КБЗ — карбамазепин, ФБ — фенобарбитал, ПРИМ — примидон.

Диагностические методы в неврологии

30-11-2011, 21:51 Просмотров: 580

Диагностические методы в неврологии


Клинические нейрофизиологические методики обеспечивают объективный количественный анализ функций центральной и периферической и (или) вегетативной нервной системы (ВНС). Так как эти методы довольно трудоемки и дорогостоящи, их следует применять только при невозможности получения необходимых данных другими способами, а также для прослеживания прогрессирования и (или) регрессирования патологического процесса при некоторых неврологических расстройствах.


Электромиография (ЭМГ)

Как продолжение клинического неврологического обследования полезна для дифференциальной диагностики заболеваний нервно-мышечного синапса и первичных миопатий или вторичных миопатий, возникающих вследствие демиелиниза-ции и (или) денервации (см. гл. 178). Расстройства ЦНС можно также исследовать с помощью ЭМГ, например, для определения типа тремора, при мозжечковой и сенсорной атаксии, при «порхающем» треморе, для определения типа миоклонуса. Методика ЭМГ включает измерение латентного времени волны F, рефлекса Н, мигательных рефлексов для определения времени проведения нервного импульса от периферии (лица или конечностей) к ЦНС и обратно.

Волна F - время, необходимое для передачи импульса антидромно по а-мото-нейрону в спинной мозг и его возвращения обратно ортодромно в тот же аксон.

Рефлекс Н — время, необходимое для ортодромного проведения импульса по чувствительным волокнам группы IА через моносинаптическое соединение со спинным мозгом и затем ортодромно в ct-моторный аксон. Методика позволяет диагностировать нарушение скорости проведения импульса при периферической невропатии в 80-90 % случаев. Кроме того, методика может выявить блокаду проведения на участках проксимальных нервов при воспалительных и (или) демиелинизирую-щих невропатиях (например, при синдроме Гийена — Барре).

Мигательные рефлексы — промежутки времени, необходимые для проведения импульса по веточкам тройничного и лицевого нервов, определяемые путем раздражения супраорбитальных ветвей V черепного нерва с последующим измерением латентного периода мигательного рефлекса.

Макро-ЭМГ и ЭМГ отдельного мышечного волокна. Методика ЭМГ отдельного мышечного волокна регистрирует так называемый «jitter» (временной интервал между двумя потенциалами, возникающий в результате неодинаковой задержки в двух нервно-мышечных соединениях) в отдельных мышечных волокнах, принадлежащих одной и той же моторной единице. Кроме того, эта методика позволяет количественно анализировать функцию отдельных нервно-мышечных синапсов. Характерные патологические изменения обнаруживают при миастении, синдроме

Ламбера — Итона и других нарушениях нейромышечной передачи. Методика мак-ро-ЭМГ определяет суммарную электрическую активность всех волокон моторной единицы. Амплитуда и протяженность потенциала возрастает при реиннервации (задействовано большее количество волокон) и снижается при первичных мышечных заболеваниях (на каждую моторную единицу приходится уменьшенное количество волокон).


Исследование нервной проводимости

Измерение реакции мышцы на стимуляцию ее моторного нерва (в двух или более точках по ходу нерва) для определения максимальной скорости проведения импульса двигательными волокнами между точками стимуляции. Исследование чувствительной проводимости устанавливает скорость проведения импульса и амплитуду потенциала действия в чувствительных волокнах при стимуляции в одной точке и регистрации в другой точке по ходу нерва. У взрослых людей в норме скорость нервной проводимости составляет: для верхних конечностей 50-70 м/с, для нижних конечностей — 40-60 м/с. Если показатели оказываются ниже данных уровней, следует заподозрить демиелинизацию.


Исследование вегетативной нервной системы

Симпатическая кожная реакция (СКР). Регистрируют изменения вольтажа на коже при воздействии различных раздражителей (электростимуляция, громкий шум, глубокий вдох). Патологические симпатические кожные реакции встречаются чаще при аксональной невропатии, чем при демиелинизации. Отсутствие СКР свидетельствует о том, что демиелинизированных волокон нет.


Электроэнцефалография (ЭЭГ)

Применяется в основном для диагностики эпилептических (судорожных) состояний, но может также применяться для подтверждения поражения коры головного мозга и определения влияния различных соматических заболеваний на ЦНС.

Ритмы ЭЭГ у взрослых в норме: а-ритмы — синусоидные колебания 8-12 Гц, 50 мкВ, регистрируемые в затылочной и теменной областях; р-ритмы — колебания более 13 Гц, 10-12 мкВ, выраженные преимущественно в передних отделах мозга (в лобном и височном), (3-ритмы ослабляются, когда глаза пациента открыты; во сне регистрируется симметричное замедление с сохранением характера колебаний, например, вертекс-потенциалы и «сонные веретена».

Патологические ритмы ЭЭГ у взрослых: в состоянии бодрствования регистрируются волны q — менее 4 Гц, 50-350 мкВ (чем выше вольтаж, тем более выражена патология q- и d-медленных волн); пики, комплексы спайк-волн или острые волны — более быстрые, более высокого вольтажа волны, пароксизмальная активность которых наводит на мысль об эпилепсии; характерными эпилептиформными признаками являются, например, 3 Гц комплексы пик-волна (комплексы спайк-волн) при малых эпилептических припадках. Наиболее неблагопритным признаком при развитии бессознательного состояния служит исчезновение волн на ЭЭГ, которое, при отсутствии гипотермии (ниже 21 С) или острой интоксикации организма лекарственными препаратами, скорее всего свидетельствует о необратимой коме или гибели мозга.


Вызванные потенциалы (ВП)

Их амплитуда составляет 0,5-20 мкВ, поэтому регистрация кратковременных вызванных потенциалов требует суммирования, чтобы отличить волны от фоновых колебаний путем усреднения сигнала. Патологические вызванные потенциалы не являются специфическим признаком рассеянного склероза, они могут регистрироваться также при СПИДе, болезни Лайма, СКВ, нейросифилисе или дефиците витаминов Е и В12.

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП). Различные изменения характеристик биоэлектрической активности вызывают появление характерных колебаний, регистрируемых с задней поверхности волосистой части кожи головы, с положительным пиком на 95-115 мс (РЮО-реакция). Измеряют латентный период, продолжительность и амплитуду реакции. Эта методика может быть использована для диагностики глаукомы, сдавления зрительного нерва, хиазмы или зрительного тракта, дегенеративных заболеваний глаз или, наиболее часто, неврита зрительного нерва. При тяжелых невритах зрительного нерва РЮО-реакция исчезает или значительно ослабляется и появляется вновь только с клиническим выздоровлением, хотя пролонгированный латентный период обычно сохраняется и после исчезновения симптомов заболевания. У '/2 больных рассеянным склерозом при отсутствии симптомов поражения зрительного нерва в анамнезе отмечен патологический сдвиг характеристики биоэлектрической активности, таким образом, метод может служить диагностическим подтверждением рассеянного склероза при первом его эпизоде.

Слуховые вызванные потенциалы ствола головного мозга (СВПСГМ). При использовании наушников, щелчки, передаваемые на одно ухо, образуют семь типов колебаний I-VII, регистрируемых с кожи волосистой части головы. Эти колебания отражают нормальную активацию слухового нерва (I) и слуховых путей ствола головного мозга (ядра улитки, II; комплекса верхних олив, III; латеральной петли, IV; нижнего бугра четверохолмия, V; вышерасположенных слуховых центров, VI,VII). Поражения на одном из этих уровней или между ними вызывают замедление потенциалов или их исчезновение. Этот метод служит наиболее чувствительным скри-нинг-тестом при невриноме слухового нерва. Другие виды применения: для локализации уровня поражения при коме (нормальные показатели при токсической и (или) метаболической коме и при поражении, обоих полушарий), при подозрении на стволовую патологию, а также при исследовании слуха у маленьких детей.

Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП). Небольшие, безболезненные электрические раздражения крупных чувствительных волокон руки и ноги ведут к образованию афферентных нервных импульсов, регистрируемых на многих уровнях по ходу соматосенсорного пути и отражают нормальную активность в периферических нервных стволах, нервных путях спинного мозга, тонком и клиновидном ядрах, структурах варолиева моста и (или) мозжечка, таламокортикальных структурах и первичных чувствительных зонах коры головного мозга. Диагностическое использование этой методики аналогично использованию слуховых вызванных потенциалов ствола головного мозга.

Познавательные вызванные потенциалы. Существуют компоненты вызванных потенциалов, зависящие от внимания человека, также известные как событийноза-висимые или эндогенные потенциалы. Внимание исследующего направлено на РЗ-компонент РЗОО с латентным периодом примерно 300-400 мс после начала применения слухового раздражителя. РЗ-компонент удлинен при деменции, но обычно нормален при депрессии или психических заболеваниях, симулирующих слабоумие.


Люмбальная пункция

Показания: 1) измерение давления ликвора и получение проб спинномозговой жидкости для цитологического, химического и бактериологического исследования; 2) введение в субарахноидальное пространство лекарственных препаратов — анес-тетиков, антибиотиков, противоотечных и 3) введение контрастных веществ при миелографии.

Осложнения: 1) вклинение миндалин мозжечка или транстенториальное вклинение, если пункцию проводят при значительном повышении внутричерепного давления или значительном повреждении функционально важных участков. Если существует вероятность повышенного внутричерепного давления, следует до проведения пункции исключить наличие обширного очага поражения с помощью компьютерной томографии. Пункцию следует проводить хорошо отточенной иглой (№ 22 или 24), и, если давление при проколе выше 400 мм рт. ст., для исследования берут минимальный объем спинномозговой жидкости, затем иглу вынимают и вводят маннитол; 2) инфицирование ЦНС.

Неврологическое обследование

30-11-2011, 20:55 Просмотров: 596

Неврологическое обследование


Исследование психического состояния

Тесты предназначены для оценки внимания больного, его ориентировки во времени и пространстве, памяти, адекватной самооценки, суждений и способности к восприятию информации общего характера. Больному могут быть предложены числовые ряды с просьбой отмечать определенное число (проверка внимания). Просят назвать свое имя, место нахождения, день недели и число. Фиксационную память и немедленное воспроизведение оценивают, определяя способность к повторению ряда чисел с сохранением их последовательности. Кратковременную (оперативную) память оценивают по способности воспроизвести ряд понятий через определенные промежутки времени (например, 5 мин и 15 мин). Память на более отдаленные события оценивают по способности представить убедительную хронологическую историю собственного заболевания или биографии. Воспроизведение обследуемым основных исторических событий и дат или основных текущих событий может помочь в оценке запаса общих знаний. Исследование речевой функции включает оценку спонтанной речи, способности называть предметы, повторять, читать, писать и понимать. Важны также дополнительные тесты — оценка способности к рисованию и копированию, способности производить арифметические действия, интерпретировать пословицы или логические задачи, определять правую и левую стороны, называть и определять части тела.


Исследование черепных нервов


I черепной нерв

Поочередно закройте ноздри больного и примените слабые раздражители (мыло, зубная паста, кофе, лимонный экстракт), чтобы выяснить, может ли он различать запахи и правильно их идентифицировать.


II черепной нерв

Проверьте остроту зрения с коррекцией и без нее, используя таблицу для определения остроты зрения Snellen (на расстоянии) и оптотип Jaeger (перед глазами). Составьте карту полей зрения путем ориентировочного определения границ полей зрения в каждом квадранте для каждого глаза. Лучший способ для этого: сесть лицом к пациенту на расстоянии 60-90 см, попросить его закрыть глаз ладонью, не нажимая при этом на глазное яблоко. Другой глаз должен быть открыт и фиксирован на переносице обследующего. Небольшой предмет белого цвета (например, аппликатор, обернутый ватой) перемещают от периферии к центру поля зрения до тех пор, пока пациент не увидит его. Карту полей зрения пациента сравнивают с эталоном. Ориентировочная периметрия и кампиметрия позволяют установить границы небольших дефектов полей зрения. Глазное дно исследуют офтальмоскопом, при этом следует описать цвет, размер, а также степень отека (набухания) и возвышен ния соска зрительного нерва. Следует проверить размеры и соответствие норме сосудов сетчатки, наличие «феномена перекреста», возникающего за счет вдавления артерии в месте ее перекреста с расширенной веной, наличие кровоизлияний, экссудатов, аневризм и т.д. Определяют наличие патологической пигментации и других поражений на сетчатке, включая желтое пятно.


Ill, IV и VI черепные нервы

Опишите размер, соответствие норме и форму зрачков, их реакцию на свет (прямую и содружественную), а также конвергенцию глаз. Обратите внимание на наличие или отсутствие птоза верхнего века с одной или с обеих сторон, запаздывание века при движении или ретракцию века. Попросите обследуемого следить за вашим пальцем, перемещаемым в горизонтальной, а затем в вертикальной плоскостях вправо и влево, когда глаз сперва находится в состоянии полного приведения, а затем — полного отведения. Проверьте, нет ли ограничений движения глазных яблок в каких-либо направлениях, а также наличия регулярных ритмических непроизвольных подергиваний глаз (нистагм). Можно провести тест на быстрые произвольные ние-тагмоидные движения глазных яблок (saccades), а также на слежение (например, эйпальцем исследователя).


V черепной нерв

Пропальпируйте жевательные и височные мышцы (пациент при этом должен стиснуть зубы), проведите тесты на открывание челюсти, выдвижение ее вперед, боковое движение с преодолением сопротивления. Проверьте чувствительность кожи лица, а также корнеальные рефлексы путем легкого прикосновения к роговице кусочком ваты.


VII черепной нерв

Обратите внимание на асимметрию лица в покое и при движениях (спонтанные движения; эмоционально обусловленные движения, например, при смехе). Обследуемому предлагают поднять брови, наморщить лоб, зажмурить глаза, улыбнуться,

нахмуриться, надуть щеки, посвистеть, поджать губы, проверяют сокращение мышц подбородка. Особое внимание обратите на различие в силе сокращения верхних и нижних лицевых мышц. Вкусовые ощущения на передних двух третях языка могут быть изменены в связи с поражением отрезка VII черепного нерва, расположенного проксимальнее барабанной струны. Исследование вкуса на сладкое (сахар), соль, кислое (лимон) и горькое (хинин) проводят аппликатором, обернутым ватт';, смоченной соответствующим раствором. Аппликатором прикасаются к латеральному краю высунутого языка пациента примерно посередине.


VIII черепной нерв

Проверьте способность пациента слышать звучащий камертон, щелчок пальцами, тиканье часов, шепотную речь. Остроту слуха оценивают на определенном расстоянии и для каждого уха в отдельности. Проверьте воздушное и костное проведение звука (прием Ринне) и латерализацию звука камертона, приложенного к середине лба пациента (прием Вебера). Точное количественное исследование остроты слуха требует проведения аудиометрии. Не забудьте осмотреть барабанные перепонки.


IX и X черепные нервы

Осмотрите небо и язычок. Для этого больному предлагают произнести звук «э». Определите, нет ли свисания мягкого неба, симметрично ли расположен язычок. Определите позицию язычка и небных дуг в покое. У некоторых лиц определяют чувствительность в области миндалин, задней стенки глотки и языка. Глоточный рвотный рефлекс проверяют, касаясь задней стенки глотки с обеих сторон тупым предметом (например, шпателем). В некоторых случаях бывает необходим осмотр голосовых связок при помощи ларингоскопа.


XI черепной нерв

Проверьте способность поднимать плечи (трапециевидная мышца) и поворачивать голову в каждую сторону (грудиноключично-сосцевидная мышца) с преодолением сопротивления (обследующий препятствует выполнению этих движений).


XII черепной нерв

Проверьте размер и тонус языка. Необходимо отметить, нет ли атрофии, не отклоняется ли язык при высовывании от средней линии, нет ли тремора, дрожания или подергиваний языка.


Исследование двигательной активности

Мышечную силу последовательно определяют при основных движениях в каждом суставе (табл. 160-1). Результаты проверки активных движений следует записывать, используя оценочную шкалу (например, 0 — нет движения; 1 — подергивание или слабое сокращение, при котором отсутствует движение в суставе; 2 — движение в суставе есть, но невозможно преодоление тяжести конечности; 3 — есть

Рис, 160-1. Распределение кожной чувствительности (слева) и кожные зоны, иннервируемые отдельными нервами (справа). Задняя поверхность (названия

сверху вниз).

Рис. 160-2. Распределение кожной чувствительности (слева) и кожные зоны, иннервируемые отдельными нервами (справа).

 

 

 

Таблица 160-1 Мышцы, осуществляющие движения в суставах

 

 

Таблица 160-1 Мышцы, осуществляющие движения в суставах

 

 

движение с преодолением тяжести конечности, но оно невозможно при оказании сопротивления; 4 — движение в суставе осуществляется при некотором сопротивлении обследующего; 5 — движение осуществляется в полную силу; можно ввести дополнительные градации внутри шкалы добавляя к результату знак (+) или (-). Кроме того, обращают внимание на скорость движения, способность к быстрой смене сокращения мышцы ее расслаблением, наступление усталости при повторении движений. Следует проверить, нет ли потери объема и массы мышц (атрофия), а также непроизвольных патологических сокращений отдельных групп мышечных волокон (фасцикуляция). Непроизвольные мышечные сокращения определяют в состоянии покоя, при сохранении определенной позы тела и активном произвольном движении. Ритмические непроизвольные мышечные сокращения определяются термином «тремор», тогда как менее регулярные мышечные сокращения подпадают под понятия хореоатетоз, крупноразмашистый гиперкинез конечностей, мио-клонус и тик.


Рефлексы

Ниже перечислены обычно исследуемые важные рефлексы растяжения мышц, а также сегменты спинного мозга, в которых представлены их рефлекторные дуги: рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча С56; рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча С67 8; карпорадиальный рефлекс С5 6; коленный (пателлярный, рефлекс с четырехглавой мышцы бедра, рефлекс Вестфаля, рефлекс Эрба) L234; ахиллов (пяточный) рефлекс L5, Sr Применяется следующая градационная шкала: 0 — отсутствие рефлекса, 1 — ослабленный рефлекс, 2 — норма, 3 — усиленный рефлекс (гиперактивный), 4 — усиленный рефлекс + клонус (повторные ритмические сокращения мышц при их повышенном растяжении). Подошвенный (плантарный) рефлекс вызывают с помощью тупого конца любого предмета, например, ручки неврологического молотка, ключа. Рефлекс исследуют, нанося штриховое раздражение на кожу наружного края подошвы (от пятки к основанию большого пальца стопы). Патологический рефлекс Бабинского — разгибание большого пальца стопы. В некоторых случаях это сопровождается разведением остальных пальцев стопы и сгибанием в голеностопном, коленном и бедренном суставах различной степени выраженности. (В норме — небольшое подошвенное сгибание большого пальца стопы.) Иногда важно проверить брюшные (абдоминальные) и анальный рефлексы, а также дополнительные рефлексы растяжения мышц.


Исследование чувствительности

В большинстве случаев достаточно исследовать болевую, тактильную, мышеч-но-суставную и вибрационную чувствительности каждой из четырех конечностей (рис. 160-1 и 160-2). Однако в ряде случаев требуется более детальное изучение. У больных с поражениями мозга может наблюдаться изменение «дискриминационной чувствительности», например, нарушается способность различать два раздражителя при одновременном их воздействии, точно определять место воздействия раздражителя, различать уколы, наносимые одновременно на близком расстоянии (дискриминация двух точек), определять предметы при помощи осязания (стереогноз), оценивать тяжесть предмета, его текстуру, узнавать написанные на коже знаки и буквы (графестезия).


Координация и походка

Тесты на координацию движений: способность дотронуться кончиком указательного пальца до пальца обследующего (пальце-пальцевая проба), способность пяткой одной ноги провести по голени другой ноги от коленного сустава вниз (пяточ-но-коленная проба). У некоторых больных полезны дополнительные тесты: рисование предметов в воздухе пальцем, точное сопоставление указательного пальца с большим (или с любым другим) пальцем руки. Во всех случаях нужно проверить способность пациента стоять, сдвинув носки и пятки, с закрытыми глазами (поза Ромберга), пройти по прямой линии, ставя одну ногу впереди другой (тандем-походка), повернуться.

Наследственные нарушения метаболизма

30-11-2011, 20:47 Просмотров: 551

Наследственные нарушения метаболизма


Гемохроматоз

Гемохроматоз развивается, когда увеличивается всасывание железа в кишечнике, вызывающее его отложение, фиброз и недостаточность печени, сердца, поджелудочной железы и гипофиза. Причины: мутации гена, нарушение гемопоэза (как при сидеробластической анемии и талассемии) или чрезмерное потребление Fe. Заболевание печени, обусловленное алкоголизмом, также может быть связано с умеренным повышением содержания железа в печени и запасов Fe в организме (табл. 159-1).


Таблица 159-1 Содержание железа у здоровых лиц, больных гемохроматозом и алкогольным поражением печени


Показатель
Норма
Симптоматический Гемохроматоз
Гомозиготы с ранним бессимптомным гемохроматозом
Алкогольное поражение печени
Концентрация железа в плазме крови, мкмоль/л
9-27
32-54
Обычно

увеличена

Часто увеличена
Общая железо-связывающая способность, мкмоль/л
46-66
36-54
36-54
45-66
Насыщение трансферрина, %
22-46
50-100
50-100
27-60
Ферритин в сыворотке крови, мкг/л
10-200
900-6000
200-500
10-500
Суточная экскреция железа с мочой*, мг/24 ч
0-2
9-23
2,5
Обычно < 5
Содержание железа в печени, мкг/г сухой массы
300-1400
6000-18000
2000-4000
300-2000

 

* После внутримышечного введения 0,5 г дефероксамина. Источник: Powell L.W., Iselbacher К.: НРШ-13, р. 2071.


Симптомы

Включают слабость, утомляемость, потерю массы тела, бронзовую пигментацию или потемнение кожи, боль в животе и потерю libido. Гепатомегалия развивается у 95% больных иногда при нормальных показателях функциональных проб печени. Другие признаки: паукообразные ангиомы, спленомегалия, артропатия, асцит, сердечные аритмии, ЗСН, алопеция, ладонная эритема, гинекомастия и атрофия яичек. Последняя обусловлена поражением гипофиза и дефицитом гонадотропинов, а также печеночной недостаточностью и избытком эстрогенов. Сахарный диабет развивается примерно у 65 % больных обычно с отягощенной наследственностью по диабету. Недостаточность надпочечников, гипотиреоз и гипопаратиреоз встречаются редко.

Концентрация Fe в сыворотке крови, процент насыщения трансферрина и содержание ферритина в сыворотке крови повышены. Экскреция Fe с мочой увеличивается после внутримышечной инъекции дефероксамина. Биопсия печени служит определяющим тестом и должна быть проведена в подозрительных случаях. Если диагноз установлен, члены семьи, составляющие группу риска, должны быть подвергнуты скрининговому обследованию, включающему процент насыщения трансферрина и уровень ферритина в сыворотке крови. Если любая из проб изменена, необходима биопсия печени.


Лечение

Заключается в удалении избытка Fe из организма, обычно путем периодического кровопускания. Поскольку 1 единица крови содержит около 250 мг Fe и, так как 25 г Fe или более должны быть удалены, кровопускание проводят еженедельно в течение 2-3 лет. Затем проводят менее частые флеботомии для поддержания уровня Fe в сыворотке крови менее 27 мкмоль/л.

Причины смерти больных, не получавших лечения, включают сердечную недостаточность (30 %), цирроз печени (25 %) и гепатоцеллюлярную карциному (30 %), которая может развиться, несмотря на адекватное удаление Fe.


Болезнь Вильсона

Болезнь Вильсона — нарушение, передающееся по аутосомно-рецессивному типу и вызванное накоплением меди в печени и других органах. Находящийся в основе заболевания дефект заключается в неспособности экскретировать медь в желчь. Избыточное количество меди тормозит образование церулоплазмина из апо-церулоплазмина и меди, и при накоплении избытка меди в печени начинается ее поступление в кровь и отложение за пределами печени. Патологические последствия включают некроз, воспаление, фиброз и цирроз печени. Отмечаются случаи, когда причиной смерти является поражение ЦНС при минимальной дисфункции печени.

Болезнь может проявляться в виде острого гепатита, цирроза печени или бессимптомной гепатомегалии. Зеленые или золотистые отложения в роговице (кольца Кайзера Флейшера) выявляют при обследовании щелевой лампой. Неврологические проявления включают тремор в покое и при напряжении, мышечную спа-

стичность, ригидность, хорею, слюнотечение, дисфагию и дизартрию. Могут развиться шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и неврозы.


Диагноз

Заболевание следует заподозрить у любого больного в возрасте старше 40 лет с поражением ЦНС, хроническим активным гепатитом или циррозом печени неизвестной этиологии. Диагноз подтверждают путем определения: 1) концентрации церулоплазмина в сыворотке крови выше 200 мг/л и наличия колец Кайзера — Флейшера или 2) концентрации церулоплазмина выше 200 мг/л и меди в биоптате печени более 250 мкг/г сухой массы.


Лечение

Продолжается всю жизнь; пеницилламин назначают в исходной дозе 1 г внутрь перед едой и перед сном. В течение первого месяца лечения несколько раз в неделю определяют общее содержание лейкоцитов, лейкоцитарную формулу и количество тромбоцитов, общий анализ мочи, измеряют температуру тела. Часто развивается аллергия к пеницилламину, для ее устранения назначают преднизон. Содержание свободной меди в сыворотке крови должно быть ниже 2 мкмоль/л.


Порфирии

Порфирии — наследственные или приобретенные нарушения биосинтеза тема, каждая из которых вызывает уникальное сочетание избыточной продукции, накопления и выделения промежуточных продуктов синтеза тема. Проявления включают перемежающуюся дисфункцию нервной системы и (или) гиперчувствительность кожи к солнечному свету.


Интермиттирующая острая порфирия

Аутосомно-доминантное нарушение с различной экспрессивностью. Проявления включают колики в животе, лихорадку, лейкоцитоз, рвоту, запор, мочу цвета портвейна, а также неврологические и психические расстройства. Острые приступы редко развиваются до пубертатного периода, их продолжительность варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев. Фоточувствительность отсутствует. Клинические и биохимические проявления ускоряются приемом барбитуратов, противосудорожных средств, эстрогенов, оральных контрацептивов и алкоголя. Диагноз устанавливают с помощью пробы Ватсона — Шварца. Свежая моча темнеет при стоянии, так как порфобилиногены спонтанно полимеризуются в уропорфи-рин и порфобилин. Лечение включает внутривенное введение глюкозы со скоростью до 20 г/ч. Если симптомы не купируются в течение 48 ч, проводят инфузии ге-матина (4 мг/кг) каждые 12 ч на протяжении 3-6 дней.


Porphyria cutanea tarda

Наиболее типичная форма порфирии, характеризующаяся хроническим поражением кожи и обычно заболеванием печени, она обусловлена наследственным или

приобретенным дефицитом уропорфириногендекарбоксилазы. Фоточувствительность ведет к пигментации лица, повышенной ранимости кожи, эритеме, везикулярным и язвенным поражениям области лица, лба и предплечий. Поражение печени и печеночный сидероз могут быть связаны с алкоголизмом. Могут сопутствовать сахарный диабет, СКВ и другие аутоиммунные заболевания. В моче повышено содержание уропорфирина и копропорфирина. Воздержание от алкоголя ведет к улучшению состояния, а снижение содержания железа в печени может благоприятно сказываться на поражении кожи. Хлорохин назначают больным, которых нельзя подвергать флеботомии.


Врожденная эритропоэтичесная порфирия

Редкий аутосомно-рецессивный дефект, ведущий к хронической фоточувствительности, поражению кожи и гемолитической анемии. Летальный исход может наступить еще в детстве. Больные должны избегать солнечного света.

 

Нарушения метаболизма липидов

30-11-2011, 20:40 Просмотров: 559

Нарушения метаболизма липидов


Регуляция липидов в плазме крови


Транспорт липидов

Экзогенный путь. В стенке кишечника триглицериды и холестерин, находящиеся в составе пищи, включаются в большие липопротеиды (хиломикроны), которые попадают через лимфу в кровоток. Хиломикроны содержат апопротеин СП, активирующий липопротеидлипазу в капиллярах, высвобождая таким образом жирные кислоты и моноглицериды из хшюмикрона. Жирные кислоты проходят через клетки эндотелия в жировые или мышечные клетки. Остатки хиломикрона захватываются из крови печенью. В результате триглицериды доставляются в жировую ткань, а холестерин — в печень.

Эндогенный путь. Печень синтезирует триглицериды и выделяет их в кровь вместе с холестерином в форме липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). ЛПОНП — крупные частицы, они переносят в 5-10 раз больше триглицеридов, чем сложных эфиров холестерина; связанные с апопротеинами ЛПОНП переносят их в ткани, где липопротеидлипаза гидролизует триглицериды. Остатки ЛПОНП либо возвращаются в печень для повторного использования, либо преобразуются в липопротеиды низкой плотности (ЛПНП). ЛПНП доставляют холестерин в клетки, расположенные вне печени (клетки кортикального слоя надпочечников, лимфоциты, а также миоциты и клетки почки). ЛПНП связываются специфическими рецепторами, локализованными на поверхности клеток, а затем подвергаются эндоцито-зу и перевариванию в лизосомах. Освобожденный холестерин участвует в синтезе мембран и метаболизме. Кроме того, некоторое количество ЛПНП разрушается фагоцитами-«мусорщиками» в ретикулоэндотелиальной системе. В то время как в клеточных мембранах происходит обмен веществ, неэстерифицированный холестерин высвобождается в плазму, где связывается с липопротеидами высокой плотности (ЛПВП) и эстерифицируется жирными кислотами с помощью лецитин-холес-терин-ацетилтрансферазы (ЛХ AT). Сложные эфиры холестерина ЛПВП превращаются в ЛПОНП и, в итоге, в ЛПНП. Посредством этого цикла ЛПНП доставляет холестерин в клетки, а холестерин возвращается из внепеченочных зон с помощью ЛПВП.


Гиперлипопротеидения (табл 158-1)

У взрослых гиперлипопротеидемию определяют, когда содержание холестерина в плазме крови превышает 5,2 ммоль/л или содержание триглицеридов выше 2,2 ммоль/л. Изолированное повышение в плазме крови концентрации триглицеридов свидетельствует о повышении количества хиломикронов, ЛПОНП и (или) их остатков. Изолированная гиперхолестеринемия указывает на повышение ЛПНП. Повышение содержания как триглицеридов, так и холестерина вызвано увеличением хиломикронов или ЛПОНП, при этом отношение триглицериды/холестерин выше 5:1. С другой стороны, одновременное увеличение ЛПОНП и ЛПНП сопровождается отношением триглицериды/холестерин ниже 5:1 (табл. 158-2).

 

Таблица 158-1 Характеристика первичных гиперлипопротеидемий, вызванных мутацией одного гена


 
 
 
 
 
Лекарственная терапия
Генетические нарушения
Первичный биохимический дефект
Повышение концентрации липопротеидов в плазме
Типичные клинические проявления
Структура липопротеида у пораженных родственников
Основная
Другая
Семейный дефицит ЛПЛ
Дефицит ЛПЛ
Хиломикроны ( 1 )
Ксантоматоз панкреатит
1
Нет
Нет
Семейный дефицит апопротеина СИ
Дефицит апопротеина СП
Хиломикроны иЛПОНП(1или5)
Панкреатит
1 или 5
Нет
Нет
Семейная ГЛП 3 типа
Патология апопротеина Е в ЛПОНП
Остатки хиломикрона и ЛПНП (3)
Узловатые ксантомы ладоней; ранний атеросклероз
3, 2а, 2Ь или 4
Гемфиброзил, клофибрат
Никотиновая кислота
Семейная гипер-холестеринемия
Дефицит рецептора ЛПНП
ЛПНП
Ксантомы сухожилий, ранний атеросклероз
2а (редко, 2Ь)
Смолы, связывающая желчные кислс + ловастатин
Никотиновая [ кислота + пы ловастатин
Семейная гипер-триглицеридемия
Не известен
ЛПОНП (редко Хиломикроны)
 
(4, редко 5)
Гемфиброзил; никотиновая кислота
Клофибрат
Множественная ГЛП, липопротеинового типа (семейная комбинированная ГЛП)
Не известен
ЛПНП и ЛПОНП (2а, 2Ь или 4, редко 5)
Ксантоматоз, ранний атеросклероз
2а, 2Ь или 4 (редко, 5)
Гемфиброзил; никотиновая кислота
Ловастатин

 

Примечание. ЛПЛ - липопротеидлипаза; ГЛП - гиперлипопротеидемия. Источник: Brown M.S., Goldstein J.L.: HPIM-13, p.2061.
 
Семейный дефицит липопротеидлипазы

Редкое нарушение, передающееся по аутосомно-рецессивному типу, возникающее при отсутствии или дефиците липопротеидлипазы, что замедляет метаболизм хиломикронов. Накопление хиломикронов в плазме крови вызывает рецидивирующие приступы панкреатита обычно еще в детстве. Ксантоматозные высыпания появляются на ягодицах, туловище и конечностях. Плазма крови имеет молочный вид (липемическая). Проявления исчезают, когда больной получает диету, с резким ограничением жиров (20 г в день). Ускорение атеросклероза не происходит.


Семейный дефицит апопротеина СП

Редкое нарушение, передающееся по аутосомно-рецессивному типу, вызвано отсутствием апопротеина СП, эссенциального кофактора липопротеидлипазы. В результате накапливаются хиломикроны и триглицериды, вызывающие такие же нарушения, как и дефицит липопротеидлипазы. Диагностика требует установления отсутствия апопротеина СП с помощью электрофореза белков. Лечение требует диеты, свободной от жиров.


Семейная дисбеталипопротеидемия

Передается как мутация одного гена, но экспрессия требует дополнительного воздействия генетических и (или) факторов внешней среды. Повышение содержания холестерина и триглицеридов в плазме крови обусловлено накоплением частиц, подобных остаткам ЛПОНП. В выраженный атеросклеротический процесс вовлечены коронарные, внутренние сонные артерии и абдоминальный отдел аорты; рано возникают ИМ, перемежающаяся хромота и гангрена. Выражены ксантомы кожи, полосатые ксантомы ладоней, а также узловатые или узловатоэруптивные ксантомы. Содержание триглицеридов и холестерина повышено в одинаковой степени. Диагноз устанавливают, выявляя широкую бета-полосу при электрофорезе. Лечение включает клофибрат либо гемфиброзил. При сопутствующих гипотиреозе или сахарном диабете проводят их лечение.


Таблица 158-2 Виды гиперлипопротеидемий


 
Значительное повышение в плазме крови
Тип ГЛП*
Липопротеиды
Липиды
Тип!
Хиломикроны
Триглицериды
Тип2а
ЛПНП
Холестерин
Тип 26
ЛПНП и ЛПОНП
Холестерин и триглицериды
ТипЗ
Остатки хиломикронов и ЛПНП
Триглицериды и холестерин
Тип 4
ЛПОНП
Триглицериды
ТипЗ
ЛПОНП и хиломикроны
Триглицериды и холестерин

 

* ГЛП - гиперлипопротеидемия.

Источник: Brown M. S., Goldstein J. L: HPIM-13, р.2060.
 
Семейная гиперхолестеринемия

Передается по аутосомно-доминантному типу, встречается с частотой 1:500. У гетерозиготных находят 2- и 3-кратное повышение содержания холестерина и ЛПНП в плазме крови. Ускоренное течение атеросклероза ведет к ранним ИМ, особенно у мужчин. Часты ксантомы сухожилий и ксантелазмы роговицы. Диагноз предполагают при изолированной гиперхолестеринемии и нормальном содержании триглицеридов. Необходимо сделать все для нормализации содержания холестерина в плазме крови. Лечение заключается в назначении гипохолестериновой диеты, а также смол, связывающих желчные кислоты (холестирамин или колестипол), и ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (ловастатин, провастатин, симвастатин).


Семейная гипертриглицеридемия

Передается по аутосомно-доминантному типу, при этом увеличение ЛПОНП в плазме крови повышает содержание триглицеридов от 2,2 до 5,5 ммоль/л. Характерны ожирение, гипергликемия и гиперинсулинемия. Сахарный диабет, употребление алкоголя, оральных контрацептивов, а также гипотиреоз ухудшают состояние. Ввиду ускорения атеросклеротического процесса следует предпринять энергичное устранение всех способствующих факторов, в том числе, резко снизить потребление насыщенных жиров. При неэффективности диетических мероприятий назначают клофибрат или гемфиброзил.


Множественная гиперлипидемия липопротеидного типа

Наследственное нарушение, сопровождающееся различными изменениями ли-попротеидов у пораженных лиц, включая гиперхолестеринемию (ГЛП типа 2а), ги-пертриглицеридемию (тип 4) или одновременно гиперхолестеринемию и гиперт-риглицеридемию (тип 26). Атеросклеретический процесс ускорен. Терапия направлена на коррекцию ведущего нарушения липидов. В диете ограничивают продукты, содержащие жиры и холестерин, запрещают прием алкоголя и оральных контрацептивов. Клофибрат или гемфиброзил снижают содержание триглицеридов; ионообменные смолы, связывающие желчные кислоты, могут быть назначены вместе с ло-вастатином при повышении концентрации холестерина.


Вторичные гиперлипопротеидемии (ГЛП)

Сахарный диабет, алкоголь, оральные контрацептивы и гипотиреоз могут вызвать либо вторичную ГЛП, либо ухудшение предшествовавшей ГЛП. В любом случае устранение причины или состояния, способствующего обострению, является важным элементом лечения.


Лечение

Возможности медикаментозного лечения представлены в табл. 158-3.

 

Таблица 158-3 Гиполипидемические средства


Препарат
Механизм действия
Дозировка
Клиническое использование
Побочное действие
Препараты, повышающие экскрецию желчных кислот (колестипол, холестирамин)
Связывание желчных кислот в просвете кишечника, прерывание кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот
20 г в день 16 г в день
Первичная гиперхолестеринемия; только при увеличении холестерина ЛПНП (более эффективны при гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии)
Запор, метеоризм, чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, вздутие живота, гиперхлоремический ацидоз; связывание тироксина, кумадина и тиазидов; увеличение триглицеридов
Никотиновая кислота (ниацин)
Снижение уровней ЛПНП и ЛПОНП; уменьшение синтеза ЛПОНП в печени; может вызвать 15-40% снижение ЛПНП, с конкурентным повышением на 10-12% ЛПВП
Начинают с 100-250 мг 3 раза в день после еды; повышая каждую неделю до 3 г в день
Первичная гиперхолестеринемия (терапия первой линии); семейная комбинированная гиперлипидемия
Гиперемия кожи ( предотвращают предварительным приемом 325 мг аспирина), тошнота, диарея, абдоминальный дискомфорт; противопоказана при заболеваниях печени, гиперурикемии; периодически проверяют функцию печени и уровень мочевой кислоты
Пробукол
Снижает уровни ЛПНП (15-20%) и ЛПВП (8-10%), механизм действия не полностью изучен
500мг 2 раза в день, во время еды
Терапия второй линии при первичной гиперхолестеринемии; не эффективна при триглицеридемии
Диарея, метеоризм, боль в животе, тошнота, зловонный пот, гипергидроз, сосудистый отек; противопоказан при удлинении интервала QT

 

 
Препарат
Механизм действия
Дозировка
Клиническое использование
Побочное действие
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (ловастатин, симвастатин, провастатин)
Снижение уровня ЛПНП холестерина, посредством ингибирования ГМГ-КоА-редуктазы и увеличения катаболизма ЛПНП
20-40 мг 2 раза в день, 5-40 мг ежедневно, 10-20 мг ежедневно
Первичная (семейная) гиперхолестеринемия; семейная комбинированная гиперлипидемия, нефротический синдром; потенцирование действия при применении со смолами, связывающими желчные к-ты
Нарушения функции кишечника, головная боль, тошнота, утомляемость, сонливость, кожная сыпь, повышение показателей функциональных печеночных проб, миозит с повышением КФК
Гемфиброзил
Снижение синтеза ЛПОНП триглицеридов и апопротеина В с конкурентным повышением скорости богатого триглицеридами липопротеидного клиренса плазмы; снижение ЛПОНП на 50-75%; менее постоянное снижение ЛПНП на 25-45%; повышение концентрации ЛПВП на 10-15%
600мг 2 раза в день
Тяжелая гипертриглицеридемия (тип 4); также применяют для типов 2Ь и 3
Боль в животе, диарея, тошнота, слабость в мышцах, сыпь, повышение показателей функциональных проб печени; потенцирует эффект кумадина; повышает риск образования желчных камней
Клофибрат
Механизм действия не ясен; повышает скорость метаболизма липопротеидов, богатых триглицеридами, повышая дефицит липопротеидлипазы; снижает уровни холестерина ЛПОНП и триглицеридов в плазме крови до 75%
1 г, 2 раза вдень
Препарат выбора для типа 3; терапия второй линии для тяжелой гипертриглицеридемии, когда больные не могут принимать гемфиброзил или никотиновую кислоту; не играет роли в лечении первичной гиперхолестеринемии
Тошнота, абдоминальный дискомфорт, снижение libido, болезненность молочных желез, миозит; редко аритмия или СКВ-синдром, транзиторное повышение показателей функциональных проб печени, риск образования желчных камней, потенцирует эффект кумадина; противопоказан больным с ХПН или нефротическим синдромом

 

Нарушение метаболизма костей

30-11-2011, 20:35 Просмотров: 663

Нарушение метаболизма костей


Остеопороз

Это уменьшение плотности кости ниже уровня, требуемого для выполнения опорной функции. Ремоделирование костной ткани (остеогенез и резорбция) — непрерывный процесс, и плотность кости уменьшается всякий раз, как только скорость резорбции превышает скорость остеогенеза. Позвонки, запястье, тазобедренный сустав, плечевая и большеберцовая кости особенно подвержены перелому.

При!типе остеопороза с повышенной гибелью трабекул связывают переломы позвонков и дистального отдела предплечья у женщин в постклимактерическом периоде. II тип остеопороза развивается у мужчин и женщин старше 75 лет, он осложняется переломом шейки бедра, проксимальных отделов плечевой и болынеберцо-вой костей, а также костей таза.

Компрессионное сдавление позвонков обычно возникает в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах позвоночника, после движений, связанных с внезапным наклоном, выпрямлением или прыжком. Боль, как правило, стихает спустя несколько дней, и больные могут лечиться амбулаторно в течение 4-6 нед. Сдавление, не сопровождающееся болью, может привести к дорсальному кифозу и прогрессирова-нию шейного лордоза («горб вдовы»).

Содержание кальция, фосфора и активность ЩФ в крови нормальны. Имеется умеренная гиперкальциурия. При отсутствии переломов уменьшение костной массы на 30 % может быть не определено на стандартных рентгенограммах. Более чувствительные исследования, такие как простая и двойная фотонная костная ден-ситометрия, количественная КТ, позволяют определить риск перелома.

Дифференциальный диагноз представлен в табл. 149-1. Другие нарушения, сопровождающиеся уменьшением костной массы, включают акромегалию, гиперпара-тиреоз и малигнизацию (множественная миелома, лимфома, лейкоз, карциномы). Курение сигарет и терапия глюкокортикоидами способствуют потере костной ткани.

Лечение направлено на предотвращение дальнейшей потери костной массы или повышение плотности костей. Женщины в постклимактерическом периоде, относящиеся к белой расе, небольшого роста, курящие, ведущие сидячий образ жизни, имеют высокий риск развития остеопороза. Назначение им эстрогенов снижает скорость костной резорбции, но костная масса не увеличивается и даже уменьшается. Минимальная эффективная доза конъюгированного эстрогена составляет 0,625 мг/сут, ее назначают с прогестогенами или без них, по различным схемам. Терапия остеопороза андрогенами также эффективна у мужчин с гипогонадизмом. Для снижения костной резорбции назначают прием кальция внутрь (1-1,5 г элементарного кальция в день). Рекомендуют регулярную физическую зарядку. Тиазидовые диуретики используют при остеопорозе, вызванном высокой скоростью обмена кальция костей, сопровождаемом гиперкальциурией и вторичным гиперпаратиреозом, назначают тиазиды. Флюорид усиливает формирование новой костной ткани, но его применяют лишь для лечения остеопороза позвонков с травматическими переломами, так как в ряде исследований было отмечено увеличение случаев переломов бедра. Вышеуказанные виды лечения не только замедляют остеопороз, но и снижают частоту переломов в группе риска. Бифосфонаты, не тормозящие минерализацию костей, могут применяться в лечении остеопороза.


Остеомаляция

Неполноценность минерализации органического матрикса костей; может быть обусловлена неадекватным приемом или снижением всасывания витамина D (хроническая панкреатическая недостаточность, стеаторея другого происхождения и га-стрэктомия), приобретенными или наследственными нарушениями метаболизма витамина D (противосудорожная терапия или ХПН), хроническим ацидозом (почечный канальцевый ацидоз; прием ацетазоламида), нарушениями в канальцевой системе почки, сопровождающимися гипофосфатемией (синдром Фанкони) и длительным применением антацидов, содержащих алюминий.

Клинические проявления у взрослых могут быть незначительными. Деформации скелета обычно не обращают на себя внимания до возникновения переломов после минимальной травмы. Симптомы включают диффузные боли в костях и их хрупкость. Боль в костях таза ведет к изменению походки. Слабость в проксималь-ных отделах мускулатуры имитирует первичные мышечные нарушения. Уменьшение плотности костей обычно связано с потерей трабекул и истончением наружного слоя. На рентгенограммах выявляют рентгенопрозрачные полосы (зоны Лоозера, или ложные переломы) длиной от нескольких миллиметров до сантиметров, расположенные перпендикулярно к поверхности бедра, таза, лопатки, верхней части малоберцовой кости или метатарзальной поверхности. Изменения в содержании кальция, фосфора, 25(OH)D и 1,25(OH)2D в сыворотке крови различны в зависимости от причин патологии.

Лечение. При остеомаляции, вызванной недостаточностью витамина D, назначают витамин Е>2 (эргокальциферол) в дозе 2000-40 000 ME в день или D3 (холе-кальциферол) внутрь в течение 6-12 нед с последующей ежедневной дозой 200-400 ME. Заживление ложных переломов может наступить в период от 3 до 4 нед. Лечение остеомаляции, вызванной мальабсорбцией, требует больших доз витамина D (до 100 000 ME в день) и кальция (кальция карбонат 4 г/сут). Больные, получающие антисудорожные препараты, продолжают их прием, получая одновременно достаточные дозы витамина D, чтобы нормализовать содержание кальция и 25(OH)D в сыворотке крови. Дигидротахистерол (0,2-1,0 мг/сут) или кальцитриол (0,25 мкг/сут) эффективны в лечении гипокальциемии и остеодистрофии, характерных для ХПН.

Эндокринные проявления новообразований

30-11-2011, 20:27 Просмотров: 539

Эндокринные проявления новообразований


Как доброкачественные, так и злокачественные опухоли неэндокринной ткани могут секретировать различные гормоны главным образом пептидные гормоны, многие опухоли продуцируют несколько гормонов (табл. 156-1).

Полагают, что причина заключается в активации экспрессии селективного гена онкогенами. На клиническом уровне эктопическая продукция гормона важна по двум причинам.

Во-первых, эндокринные синдромы либо служат первым проявлением опухоли, либо появляются лишь в поздней стадии болезни. Эндокринные проявления иногда имеют большее значение, чем сама опухоль, например, у больных с доброкачественными или медленно растущими злокачественными опухолями, которые сек-ретируют кортикотропин-рилизинг гормон и вызывают молниеносный синдром Кушинга. Наибольшее клиническое значение имеют синдромы, сопровождающиеся гиперсекрецией АКТГ, гиперкальциемией и гипогликемией. Эктопическая секреция АКТГ служит причиной синдрома Кушинга у 15-20 % этих больных, а пер-систирующая гиперкальциемия примерно в половине случаев вызвана опухолью, а не гиперпаратиреозом. В некоторых быстро растущих опухолях повышается гормональная секреция, диагностика требует высокой бдительности, так как содержание гормонов растет не параллельно клиническим проявлениям заболевания.

Лечение эктопических гормонально-секретирующих опухолей должно предусматривать, по возможности, удаление опухоли. Если опухоль не может быть удалена, специфическая терапия должна быть направлена на торможение гормональной секреции (октреотид при эктопической акромегалии или митотан, ингибируюший сте-роидогенез в надпочечниках при эктопическом АКТГ-синдроме) или блокаду гормона на тканевом уровне (демеклоцилин при синдроме несоответствующей секреции вазопрессина).

Во-вторых, эктопические гормоны служат важными периферическими маркерами новообразований. Ввиду широкого спектра эктопической гормональной секреции скрининг уровня гормонов в плазме крови в диагностических целях недостаточно эффективен. У больных злокачественными новообразованиями, сопровождающимися секрецией гормонов, серийные определения уровня циркулирующих гормонов могут служить маркерами при оценке эффективности удаления опухоли и определении эффективности лучевой или химиотерапии. О рецидиве опухоли свидетельствует повторное повышение содержания гормонов в плазме, еще до появления клинических симптомов заболевания. Однако некоторые опухоли при рецидиве не секретируют гормоны, и поэтому нельзя опираться на определение содержания гормонов как на решающий критерий активности опухоли.


Таблица 156-1 Спектр продукции гормонов опухолями неэндокринного происхождения


Гормон
Типы тканей
АКТГ и липотропиновые гормоны
Мелкоклеточная карцинома легкого, тимомы, островково-клеточные опухоли поджелудочной железы, карциноиды, медуллярная карцинома щитовидной железы
Вазопрессин, окситоцин, нейофизин
Все карциномы легкого, карциноиды.
Кортикотропин-рилизинг гормон
Мелкоклеточная карцинома легкого, карциноид
Соматотропин-рилизинг гормон
Карциноид, островково-клеточная опухоль поджелудочной железы, мелкоклеточная карцинома легкого
Хорионический гонадотропин (и его субъединицы)
Мелкоклеточная карцинома легкого, карцинома желудка и островково-клеточная карцинома поджелудочной железы, тестикулярная и овариальная карцинома
Плацентарный лактоген
Мелкоклеточная карцинома легкого
Инсулиноподобный фактор роста II
Мезенхимальные опухоли, гепатома, карцинома надпочечника
Эритропоэтин
Гемангиобластома мозжечка, фиброма матки, карцинома почки
Белок наратиреоидного гормона
Карцинома почки, плоскоклеточная карцинома легкого, гепатома, островково-клеточная опухоль
1,25-дигидроксивитамин D
Лимфома
Соматостатин
Мелкоклеточная карцинома легкого, карциноид, феохромоцитома
Кальцитонин
Медуллярная карцинома щитовидной железы, мелкоклеточная карцинома легкого, карциноид
Гастрин
Мелкоклеточная карцинома легкого
Вазоактивный интестинальный пептид
Мелкоклеточная карцинома легкого, островково-клеточная опухоль поджелудочной железы
Пептид, стимулирующий выделение гастрина
Карцинома легкого, карциноид

 

Источник: Модифицировано, из Frohman L. A.: HPIM-13, Chap.327, p. 1876.

Гипер и гипокальциемические нарушения

30-11-2011, 20:06 Просмотров: 733

Гипер и гипокальциемические нарушения


Гиперкальциемия

Причины гиперкальциемии представлены в табл. 155-1. Гиперпаратиреоз и злокачественные процессы являются причиной около 90% всех случаев.


Гиперкальциемия, вызванная паратиреоидным гормоном

Первичный гиперпаратиреоз — генерализованное нарушение метаболизма костей, развивающееся в результате повышения секреции паратиреоидного гормона (ПТГ, паратгормон), обусловленного либо аденомой (81 %), либо карциномой (4 %) в одной железе, либо гиперплазией всех четырех желез (15 %). Семейный гиперпаратиреоз может быть частью множественной эндокринной неоплазии 1-го типа (МЭН-1), которая также включает образования гипофиза, островково-клеточные опухоли поджелудочной железы и гипергастринемию с рецидивирующей пептичес-кой язвой (синдром Золлингера — Эллисона), или МЭН-2, когда гиперпаратиреоз


Таблица 155-1 Классификация причин гиперкальциемии



Обусловленные паратиреоидным гормоном
1. Первичный гиперпаратиреоз
а. Одиночные аденомы
б. Множественная эндокринная неоплазия
2. Терапия литием
3. Семейная гипокальциурическая
Гиперкальциемия
Обусловленные малигнизацией
1. Солидная опухоль с гуморально опосредованной гиперкальциемией (легкие, почки)
2. Солидная опухоль с метастазами (молочная железа)
3. Гематологические новообразования (множественная миелома, лимфома, лейкоз)
Обусловленные витамином D
1. Интоксикация витамином D
2. Повышение 1,25(OH)2D; саркоидоз и другие гранулематозные заболевания
3. Идиопатическая Гиперкальциемия грудного возраста
Высокая скорость обмена кальция в костях
1. Тиреотоксиоз
2. Иммобилизация
3. Тиазиды
4. Интоксикация витамином А
Обусловленные почечной недостаточностью
1. Тяжелый вторичный гиперпаратиреоз
2. Интоксикация алюминием



Источник: Petts J. Т. Jr.: HPIM-13, р. 2151.

развивается при наличии феохромоцитомы и медуллярной карциномы щитовидной железы.

У половины или более больных гиперпаратиреозом заболевание протекает бессимптомно. В патологический процесс вовлечены главным образом почки (нефро-литиаз и нефрокальциноз) и скелет (нарушение остеогенеза и, реже, генерализован-ная фиброзная остеодистрофия, при которых нормальные клеточные и костномозговые элементы замещены фиброзной тканью). Характерны резорбция дистальных фаланг, субпериостальная резорбция костей пальцев, а также мелкие, «выбитые пробойником», повреждения в черепе. Другие проявления включают дисфункцию ЦНС (нейропсихические расстройства), периферическое нервно-мышечное поражение (слабость в проксимальных мышцах, утомляемость, атрофия), проявления со стороны ЖКТ (абдоминальный дискомфорт, пептические язвы, панкреатит), хондро-кальциноз и псевдоподагру. Симптомы выражены при уровне кальция выше 2,9 ммоль/л; нефрокальциноз и почечная недостаточность — выше 3,2 ммоль/л.

Диагноз устанавливают на основе клинических проявлений и подтверждают определением неадекватного повышения ПТГ для данной гиперкальциемии.

Наилучшим способом для определения ПТГ является иммунорадиометриче-ский метод (ИРММ). Гиперкальциемия имеет интермиттирующий или стабильный характер. Содержание фосфата в сыворотке крови обычно низкое, но может быть нормальным, калия — нормально или снижено. Содержание С1 в сыворотке крови часто повышено, а гидрокарбонатов — снижено. Высокий уровень сывороточного С1 и низкий К, отражающие ацидоз и потерю фосфата почками, могут быть ключами к диагнозу. Гиперкальциурия помогает отличить это нарушение от семейной гипо-кальциурической гиперкальциемии. На ЭКГ укорочение интервала QTu аритмии. Лечение аденом околощитовидных желез требует устранения изначальной гиперкальциемии, если она протекает тяжело. Основные рекомендации для врачебной тактики при острой гиперкальциемии могут быть найдены в табл. 155-2.

Радикальное лечение включает хирургическую паратиреоидэктомию, хотя на этот счет нет единых рекомендаций. У больных моложе 50 лет обычно выполняют трансплантацию одной здоровой железы на предплечье. У старых больных без симптомов заболевания проводят консервативное наблюдение. Если осмотр области шеи не выявляет изменений железы, применяют ультразвуковое исследование, КТ, радиологические методы с применением таллия и технеция или внутриартериальную ангиографию; инструментальные способы диагностики помогают определить локализацию поврежденной ткани.

Ведение в послеоперационном периоде требует контроля содержания кальция и фосфатов. Препараты кальция назначают больным с симптомами гипокальциемии (кальция глюконат или хлорид 1 мг/мл в 5% водном растворе декстрозы, в дозе 0,5-2 мг/кг/ч или 30-100 мл/ч). Проводят коррекцию гипомагниемии (недостаточность магния повреждает выделение паратгормона).

Литий вызывает гиперкальциемию у 10 % больных в результате повышения Функции околощитовидных желез (не аденома). Увеличение содержания кальция зависит от продолжительности введения лития, лечение продолжают и при бессимптомной гиперкальциемии. Если Гиперкальциемия и повышение уровня ПТГ сохраняются, литий отменяют и показана паратиреоидэктомия.


Таблица 155-2 Схемы лечения при тяжелой гиперкальциемии (продолжение)


Лечение
Начало действия
Длительность действия
Преимущества
Недостатки
НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫЕ ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Гидратация изотоническим раствором
Часы
В период инфузии
Постоянная потребность в регидратации
 
Форсированный диурез; физиологический раствор + петлевой диуретик
Часы
В период лечения
Быстрое действие
Сердечная декомпенсация, интенсивное мониторирование электролитного дисбаланса, гипокалиемия, гипомагниемия
Бисфосфонаты Первого поколения: этидронат

Второго поколения: памидронат

1-2 дня 
 

1-2 дня

5-7 дней

10-14дней, после высокой дозы

Средние сроки начала действия

Высокая эффективность; средние сроки начала, длительное действие.

Гиперфосфатемия; 3-дневная инфузия

Лихорадка у 20%; гипофосфатемия, гипокальциемия, гипомагниемия.

Кальцитонин
Часы
2-3 дня
Быстрое начало действия; вспомогательное средство при тяжелой гиперкальциемии
Часто ограничивает гипокальциемию, быстрая тахифилаксия

 

Таблица 155-2 Схемы лечения при тяжелой гиперкальциемии (продолжение)


Лечение
Начало действия
Длительность действия
Преимущества
Недостатки
ДРУГИЕ ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Галлий-нитрат
После 5-дневного введения
7- 10 дней
Высокая эффективность
Длительное внутривенное введение; не может быть применен при почечной недостаточности
Пликамицин
3-4 дня
Дни
Активный антирезорбтивный эффект
Токсическое действие на печень, почки и костный мозг; кровотечение
Фосфат: оральный

внутривенный

24ч Часы
В период применения

В период применения и затем в течение 24-48ч

Низкая токсичность, если Р менее 40 мг/л

Быстрое действие, высокая эффективность

Ограниченное применение, кроме адъювантной или хронической терапии Эктопическая кальцификация; тяжелая гипокальциемия
Глюкокортикоиды
Дни
Дни, недели
Оральная терапия, противоопухолевое действие
Активны лишь при некоторых видах опухолей, побочное действие глюкокортикоидов
Диализ
Часы
В период применения и в течение 24-48 ч
Применяют при почечной недостаточности; начало эффекта - часы; может вызвать немедленный эффект при тяжелой гиперкальциемии
Комплексная процедура, резервируемая для экстремальных или специальных обстоятельств

 

Таблица 155-3 Дифференциальный диагноз гиперкальциемии: лабораторные критерии

 

 

* В скобках указаны редко встречающиеся значения.

** Фн — неорганический фосфат.

*** иПТГ — иммунореактивный паратиреоидный гормон. Источник: Potts J. Т. Jr.: HPIM-13.

Семейная гипокалыщурическая гиперкальциемия — наследственная патология, передающаяся по аутосомно-доминантному типу, при которой у большинства больных резорбция кальция в почках превышает 99 %, тогда как у большинства больных гиперпаратиреозом резорбция менее 99 %. Гиперкальциемия может выявляться у членов пораженной семьи еще до 10 лет (редко, при гиперпаратиреоидных синдромах или МЭН). Содержание иммунореактивного ПТГ обычно нормально. В большинстве случаев течение бессимптомное, диагноз определяют при скрининге. Хирургическое лечение не устраняет гиперкальциемию, пока не будет удалена вся па-ратиреоидная ткань. Хирургическое или медикаментозное вмешательство не рекомендуется.


Гиперкальциемия при злокачественных процессах

Встречается часто (в 10-15 % карцином легкого); протекает тяжело, с трудом поддается лечению. Малигнизация ведет к гиперкальциемии вследствие костной деструкции (миелома, карцинома молочной железы), выделения пептида, высвобождающего паратиреоидный гормон (ПТГРП) (легкие, почки, плоскоклеточная карцинома) или повышая синтез 1,25 (OH)2D (лимфома), (табл. 155-3).


Гиперкальциемия, связанная с витамином D

Саркоидоз и другие гранулематозные заболевания (туберкулез, гистоплазмоз) вызывают гиперкальциемию, увеличивая синтез 1,25 (OH)2D, что повышает абсорбцию кальция и фосфора в ЖКТ. Интоксикация витамином D может быть результатом длительного употребления больших доз витамина D, в 50-100 раз превышающих физиологическую потребность, т. е. 50 000-100 000 ЕД в день. Диагноз устанавливают, определяя повышенное содержание 25 (OH)D. Лечение заключается в гидратации, ограничении приема витамина D и, в некоторых случаях, в приеме глюкокортикоидов (гидрокортизон 100 мг в день).


Высокая скорость обмена кальция в копях

Тиреотоксикоз обычно вызывает умеренное повышение уровня кальция в сыворотке крови с гиперкальциурией. Иммобилизация у взрослых редко сопровождается гиперкальциемией при отсутствии других заболеваний. Тиазиды повышают гиперкальциемию при первичном гиперпаратиреозе и состояниях, сопровождающихся высокой скоростью обмена кальция костей, посредством повышения чувствительности клеток-мишеней костей и почечных канальцев к паратгормону. Интоксикация витамином А редко служит причиной гиперкальциемии. Лечебные мероприятия — как при интоксикации витамином D.


Почечная недостаточность

Тяжелый вторичный гиперпаратиреоз может осложнить терминальную стадию болезни почек. У больных развивается гиперкальциемия, гиперфосфатемия, боли в костях, зуд, сопутствующая остеомаляция (недостаточность витамина D и кальция), отмечается генерализованная фиброзная остеодистрофия (чрезмерное действие ПТГ на кость). Интоксикация алюминием встречается у некоторых больных, находящихся на хроническом гемодиализе. Гиперкальциемия развивается при лечении витамином D или кальцитриолом. Несвоевременное распознавание этого синдрома может быть фатальным. Щелочной синдром характеризуется гиперкальциемией, алкалозом и почечной недостаточностью. Лечение включает диализ и прекращение приема препаратов.


Гипокальциемия

Ее симптомы включают мышечный спазм, карпопедальный спазм, гримасы, ла-рингоспазм, эпилептические припадки и остановку дыхания. При длительной гипо-кальциемии могут развиться повышение внутричерепного давления и отек соска зрительного нерва. Другие проявления включают раздражительность, депрессию, психоз, кишечные спазмы и мальабсорбцию. Симптомы Хвостека и Труссо часто положительны; на ЭКГ наблюдают удлинение интервала QT.

Дифференциальный диагноз представлен в табл. 155-4, а другие случаи включают больных с критическими состояниями, которые перенесли преходящую гипо-кальциемию (сепсис, ожоги, острая почечная недостаточность и трансфузии крови с цитратным антикоагулянтом), гипоальбуминемические состояния (с понижением уровня общего кальция), некоторые медикаментозные воздействия (протамин, ге-парин, глюкагон) и панкреатит.


Отсутствие ПТГ

Недостаточность паратгормона (ПТГ) может быть наследственной (изолированный дефицит, синдром Ди Георге), приобретенной (операции, лучевая терапия, гемохроматоз) или частью аутоиммунного синдрома (надпочечниковая, овариаль


Таблица 155-4 Функциональная классификация гипокальциемии (исключая неонатальные состояния)



Отсутствие ПТГ
А. Наследственный гипопаратиреоз 
Б. Приобретенный гипопаратиреоз 
В. Гипомагниемия 
Неэффективный ПТГ
А. Хроническая почечная недостаточность 
Б. Недостаточность активного витамина D

1. Низкое поступление с пищей или дефицит солнечного света
2. Неполноценный метаболизм: противосудорожная терапия витамин-В-зависимый рахит, тип I 

В. Неполноценность активного витамина D

1. Кишечная мальабсорбция
2. Витамин-В-зависимый рахит, тип II Г. Псевдогипопаратиреоз 

Подавление ПТГ
А. Тяжелая, острая гиперфосфатемия

1. Распад опухоли
2. Острая почечная недостаточность
3. Рабдомиолиз 

Б. Генерализованная фиброзная остеодистрофия после паратиреоидэктомии



Примечание. ПТГ — паратгормон. Источник: Potts J. Т. Jr.: HPIM-13, р.2165.

нал и паратиреоидная недостаточность, слизисто-кожный кандидоз, алопеция, ви-тилиго, пернициозная анемия). Лечение заключается в возмещении кальция (кальция цитрат 950 мг, 2 таблетки 3 раза в день) и витамина D или кальцитриола (0,5 мкг/сут), дозы регулируют с учетом уровня кальция в сыворотке крови и величины экскреции кальция с мочой. Для предотвращения нефролитиаза следует избегать гиперкальциурии. (Тиазиды снижают экскрецию кальция с мочой, если применяют диету с низким содержанием натрия). Тяжелая гипомагниемия (менее 0,4 ммоль/л) может вызвать гипокальциемию, обусловленную нарушением секреции ПТГ и уменьшением периферической чувствительности к нему. Восстановление общих запасов магния в организме ведет к быстрому обратному развитию гипокальциемии.


Неэффективный ПТГ


Таблица 155-5 Классификация псевдогипопаратиреоза (ПГП) и псездопсевдогипопаратиреоза (ППГП)

 

 

Источник: Модифицировано, из Potts J. Т. Jr.: HPIM-13, p.2169.

Хроническая почечная недостаточность ведет к задержке фосфата и снижению продукции и действия 1,25 (OH)2D, вызывающих гипокальциемию и вторичный гиперпаратиреоз. Связывание фосфата (гидроксид алюминия), добавление кальция (1-2 г/сут) и кальцитриола (0,25-1,0 мкг/сут) являются основой правильного лечения. Недостаточность витамина D иногда выявляют у пожилых людей. Концентрации 25(OH)D низки или приближаются к нижней границе нормы. Биопсия кости выявляет остеомаляцию. Лечение включает применение витамина D 1000-2000 ЕД/сут и кальция 1-1,5/сут. Нарушение метаболизма витамина D может быть результатом противосудорожной терапии (фенитоин) и поддается лечению с применением витамина D (50 000 ЕД в неделю) и кальция (1 г/сут). Витамин D-зависи-мыйрахит I типа — аутосомно-рецессивное нарушение, вызванное дефектом в превращении 25(OH)D в 1,25(OH)2D. Радикальная терапия — кальцитриол в физиологических дозах. Кишечная мальабсорбция ведет к гипокальциемии, вторичному гиперпаратиреозу и тяжелой гипофосфатемии. Витамин D-зависимыйрахит II типа обусловлен нечувствительностью тканей к 1,25(OH)2D. Уровни 1,25(OH)2D в плазме крови повышены, по крайней мере, в 3 раза по сравнению с нормой. Лечение требует применения высоких доз витамина D. Псевдогипопаратиреоз обусловлен отсутствием чувствительности эффекторного органа к действию ПТГ. Рабочая классификация представлена в табл. 155-5. Лечение такое же, как при гипопаратиреозе.

 

Таблица 155-6 Содержание элементарного кальция в различных препаратах, содержащих кальций


Препарат кальция
Содержание элементарного кальция, мг
Кальция цитрат 
Кальция карбонат 
Кальция лактат 
Кальция глюконат 
Кальция карбонат + 5 мкг витамина D2
40/300 
400/1000 
80/600 
40/500 
250 мг в таблетке

 

Источник: Potts J. T. Jr.: HPIM-13, p.1926.
 
 

Подавление ПТГ

Иногда потеря кальция из внеклеточной жидкости столь выражена, что ее не может компенсировать ПТГ (рабдомиолиз, гипотермия, обширная печеночная недостаточность, злокачественные гематологические процессы с острым распадом опухоли и ОПН). Кистозно-фиброзная остеодистрофия является сейчас редким проявлением гиперпаратиреоза. После паратиреоидэктомии у больных с фиброзной остеодистрофией может развиться гипокальциемия, требующая парентерального введения кальция и кальцитриола.


Врачебная тактика при гипокальциемии

Лечение симптоматической гипокальциемии всех типов, включая внутривенное введение кальция хлорида или кальция глюконата. Лечение хронической гипокальциемии, обычно, требует использования препарата витамина D, кальцитриола и приема орального препарата кальция (табл. 155-6).